Терапия поведением

Он добивается высокой эффективности у истериков со страхами и приступами двигательного возбуждения.

У меня пациентам очень редко удается вызвать страх. И только в тех случаях, когда я использую сам прием сосредоточения для диагностики способа реагирования или наличия - отсутствия актуальной саногенной установки.

В этих случаях я прекращаю эксперимент в самом начале, на первой, второй минуте, когда эмоция еще очень слаба, еще не напугала пациента. Тогда я отвлекаю внимание на что-либо заведомо значимое для него, он успокаивается. Впредь этот прием не использую до создания саногенной установки и организую поведение, прося только не мучить себя борьбой со страхом:

- Сам придет, сам пройдет, не усиливайте его борьбой!

При наличии саногенной установки и при умении или после обучения сосредоточению на содержательной стороне переживания, или на наблюдении за чувством, а не «разыгрывании» его телом (напряжением мышц, изменением Дыхания), при предварительной готовности к очень сильному страху, страх угашается и не вызывается.

Все эти условия я осуществляю неукоснительно.

Об активизации саногенной установки

Активизирующая саногенную установку, актуализирующая ее мобилизация сил личности достигается в принципе тем, что пациент во время беседы с врачом отдает себе отчет в том, какие неудобства в жизни создает перспектива продолжения болезни, и достижение каких значимых для него целей становится возможным в результате выздоровления.

Кроме того, для активизации саногенной установки используется желание пациента произвести лучшее впечатление, и самому «не упасть в своих глазах».

В беседе, мобилизующей личность, надо не допускать попыток «борьбы» пациента с самим собой.

Беседа должна мобилизовать на будущую деятельность и увести от сиюминутных попыток «взять себя в руки».

Эта беседа должна, прежде всего, вызвать увлеченность возможностями, раскрывающимися после выздоровления.

Когда удалось увлечь этим пациента, то эмоциональный подъем, связанный с увлеченностью временно становится доминирующим.

Этот подъем подхлестывается декларациями врача о том, что «лечиться трудно!», нарочитыми сомнениями «достаточно ли заинтересован пациент, чтобы взвалить на себя эти трудности?!».

О трудностях говорится не конкретно, а общими словами и несоответствующим словам тоном: «трудно», «очень трудно», «ради чего это вам надо?!».

Это вызывает возражения пациента: «так намучился, что готов на все!».

Врач задает пациенту провоцирующие вопросы о том, ради каких жизненных целей ему нужно выздороветь (в предшествующей беседе говорилось об обстоятельствах, значимых для пациента, «ворошились» эти обстоятельства; задачей врача было вызвать взволнованность, а не назвать ее причины).

Пациент называет эти цели. Врач сомневается. Пациент доказывает. Врач вновь высказывает явно неубедительные сомнения относительно возможностей пациента, тот настаивает на проверке этих возможностей, он «докажет»!..

После того, как беседа уведена в сторону от необходимости конкретных действий, пациент расковывается. Его внимание сосредоточено на будущем, которое увлекает, вызывает эмоциональный подъем. Теперь любые, не побуждающие к конкретным действиям возражения, сомнения врача вызывают контрдоказательства, которыми пациент увлекается, все более воодушевляясь рисуемой им же перспективой.

Врач еще ничего не обещал, он только неубедительно сомневался.

И вот, на высоте этой увлеченности, когда она подкреплена возможно большим количеством целей, нечаянно взятых и увлекательных для пациента обязательств (дело врача спровоцировать эту добровольность, но не позволить взять непосильные обязательства), когда увлеченность подкреплена готовностью пациента к «любым» трудностям, (при отсутствии представления о конкретных, даже самых малых трудностях, предстоящих немедленно), когда актуальность навязчивостей в результате увлечения будущим, снизилась, или их совсем нет (доминирует увлеченность предстоящим), врач неожиданно предлагает пациенту сосредоточиться (см. гл. «Освобождение от навязчивого переживания»).

Мотивировка врачом необходимости «сосредоточиться» может быть любой, кроме объяснения, что от этого будет лучше (должен быть соблюден принцип занижения ожиданий и неожиданности результата).

- Потом объясню... Мне надо вас увидеть в момент наихудшего состояния... Чем вы в худшем состоянии, тем легче вам помочь... Надо!- и так далее...

Недопустимо и чтобы врач хоть чем-нибудь обнаружил свое ожидание эффекта и облегчения состояния пациента. Врач выглядит просто спокойным наблюдателем.

Если пациент отказывается, приходится напомнить те из его обещаний, которые он не захочет нарушить. Иногда просто приказать:

- Вы столько мучились, сами говорите, что вам есть ради чего помучиться пять минут!

Врач засекает время и говорит пациенту:

- Больше не позволяйте себе ни одной приятной мысли, не отвлекайтесь, думайте! Глаза закрывать не надо и напрягать мышцы тоже не нужно.

В то время, когда пациент сосредоточивается, полезно заниматься любым, мешающим пациенту, отвлекающим его Делом.

Можно вскользь, как бы для себя, отмечать проявления снижения напряженности пациента. Время от времени побуждать:

— Думайте, вспоминайте самое страшное!

«Сосредоточение» следует прекратить или после заявления пациента, что у него «ничего не получается» («зевота напала», «в голове пусто», «не страшно», «лезут мысли о постороннем», «что все это чепуха», «на работу надо выходить») или, когда по внешним проявлениям можно с уверенностью считать, что пациент навязчивостью не занят.

Тогда врач, если он уверен, что «эксперимент» прошел успешно, то есть сосредоточение не удалось, спрашивает:

- Что у вас получилось? Что в голове?

Вопрос и теперь не должен обнаружить ожиданий врача, что навязчивость вызвать не удалось. Это важно не только для занижения положительных ожиданий пациента, но и на тот случай, если врач ошибся в оценке его состояния, и навязчивость не исчезла или усилилась.

В последнем случае врачу следует перевести беседу на другую тему, а потом, если неудача - не следствие отсутствия установки на выздоровление, просить повторить попытку, но с более тщательной инструкцией и большими помехами сосредоточению.

Когда пациент осознал факт, что навязчивость не появляется, когда ее «вызываешь», возникает то самое переживание обретения независимости от нее, о котором уже говорилось выше.

Это переживание имеет самые разные проявления: обескураженность, смех, хохот, плач и так далее. При прочих равных условиях, чем неожиданнее открытие, что навязчивость «не вызывается», тем ярче эмоциональная реакция на него.

Сосредоточение должно длиться тем дольше, чем ярче было навязчивое переживание в момент начала сосредоточения. На этом основании выбирается предлагаемое врачом время (длительность) сосредоточения. Обычно сосредоточение занимает не более пяти минут, а у истерических личностей, страдающих истерическим неврозом со страхами, иногда достигает 15-20 минут (см. гл. «Что делать, если страх удавалось вызывать?»)

Тактика врача при активизации саногенной установки имеет целью создать независимое от навязчивого переживания, эмоциональное напряжение, которое было бы достаточно сильным, чтобы потом, в момент переключения

внимания на навязчивость, могло не только сохраниться, но и, конкурируя с навязчивым переживанием, ослабить его. Такое эмоциональное напряжение врач вызывает, «подогревая» заинтересованность в наиболее важных для личности явлениях, активизируя важнейшие личностные установки, содружественные саногенной (установки, осуществлению которых болезнь мешает).

Неожиданность осознания независимости от навязчивого переживания достигается тем, что сосредоточение начинается вне связи с предшествующим содержанием разговора и без предупреждения о его желаемых результатах.

Непременно надо, чтобы врач предельно занизил и собственные ожидания и действовал скорее точно, чем азартно.