Терапия поведением

Подготовительный и первый этапы у большинства пациентов проводятся в основном в первую - вторую встречу, которые длятся от сорока минут до двух часов и следуют одна за другой с интервалом в семь дней.

Второй этап, при наличии установки на выздоровление, после выявления мобилизующих значимых целей, начинается на первом приеме и длится от двух до шести недель. При этом врач встречается с пациентом еженедельно один - два раза.

Беседа заключается в устном и (или) письменном отчете пациента о его поведении, в анализе и разъяснении его ошибок и совместной с пациентом постановке новых задач.

Эта беседа длится не более 30 минут.

Принципиальная тактика поведения, при возможности, обсуждается и объясняется в группе пациентов из трех-пяти человек.

  ПРИМЕР ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ПОВЕДЕНИЕМ

О практическом использовании методики попытаюсь рассказать на конкретных примерах, обсуждая по ходу особенности тех или иных приемов.

НАБЛЮДЕНИЕ № 199

Мужчина 35 лет. Инженер-электрик. Образование высшее. В последние два года инвалид 2-й группы. Женат.

Обратился ко мне 22 января 1971 года со следующими жалобами. Навязчивый страх острых предметов. Страх сойти с ума, покончить с собой, взять на руки сына и ударить его об пол. Часто эти навязчивости сменяются абстрактными представлениями о том, что «столб упадет», «стена рухнет», «перекрытие не выдержит»...

Иногда отвлекается от этих навязчивостей мудрствованием типа: «что бывает за пределом бесконечности». Пытаясь себе это представить, еще больше взвинчивается.

Навязчивые мысли и страх сопровождаются напряжением скелетной мускулатуры, особенно мышц спины, шеи. Нервно сжимает руки в кулаки. Дыхание становится прерывистым, учащается. Он покрывается холодным потом. Особенно влажнеют ладони. Испытывает сердцебиение.

Во время беседы пациент постоянно покашливает, испытывает чувство недостатка воздуха, ощущает ком в горле, боли в области сердца.

Соматически: «асептический уретрит». На ЭКГ синусовая тахикардия, диффузные изменения миокарда. В остальном -без особенностей.

В связи с навязчивостями два года не работает. Почти не выходит из дома, так как чувствует себя плохо в обществе посторонних. Любитель шахмат - перестал играть даже с соседом.

Дома спрятал от себя все острые предметы. Топор запер в подвале. Не берет на руки ребенка, не остается с ним наедине. Получив направление к психотерапевту семь (7/) месяцев назад, «не мог» прийти. «Бросало в пот, дрожь» и так далее.

Дома - на положении больного. Жена переживает за него, заботится о нем. Она и привела его в диспансер: «сам не смог бы!».

Практически все время тратит на бесполезную «борьбу» с навязчивостями, страхом. Старается «взять себя в руки», «отвлечься», «переключиться», «сосредоточиться на другом», «внушить себе».

- Понимаю, что все это глупость, нелепость, а выгнать из головы не могу!

Остается бездеятельным и, несмотря на свое «понимание», даже не пытается действовать вопреки страху: не прятать ножей, играть с ребенком, встречаться с людьми и так далее.

Все его внимание сосредоточено на попытках волевым усилием устранить навязчивые переживания «в себе», но не их причину в практической деятельности.

От действий он уходит в общие рассуждения, старается доказать безосновательность страха и успокоить себя.

Попытки действовать вопреки страху усиливают его.

Усиливаются вегетативные проявления. Страх становится как бы немотивированным - мотив теряет значение. Одновременно теряет значение и критика к страху: «страшно и все... не могу... потом... завтра..., а вдруг это случится!..».

Когда причины, побуждающие действовать, устраняются, пациент успокаивается, с досадой бичует себя за нерешительность и снова доказывает себе логическую необоснованность своих страхов. Но это - слова, за которыми нет чувства. Они звучат неубедительно.

У пациента нет собственного утешительного опыта. Он с момента появления страха никогда его не преодолевал, не действовал ему вопреки.

В связи с этим, попытки стимулировать решительность пациента новыми логическими доказательствами бесперспективны. У него достаточно таких доказательств. Он их ищет. Заведомо согласен с ними. Хочет им следовать, но не может! Они не приносят ему уверенности, а только побуждают предпринимать заведомо обреченные на неудачу попытки подавить страх.

Каждая из таких попыток убеждает пациента в несостоятельности, «безволии», «фатальной непреодолимости» страха. Каждая усиливает страх и ослабляет противостоящую ему личность. Укрепляет неверие в собственные силы.

  Освобождение от навязчивого переживания

ВРАЧ ПРЕДЛОЖИЛ ПАЦИЕНТУ прекратить «борьбу» и попытаться доказать себе обоснованность страха. Более того, в течение пяти минут сосредоточиться на самой тягостной из теперешних навязчивостей.

- Постарайтесь представить, что вы взяли сына на руки, ударили его об пол... Похороны!.. Ваше самоубийство!.. Жизнь кончена!.. Выдумывайте, детализируйте, нагоняйте страх!

Возражения пациента отвел:

- Никаких «завтра», если вы хотите вылечиться! Пять минут - больше я вас не буду мучить.

Это говорится тоном приказа, а содержание навязчивости напоминалось спокойным ироничным тоном.

Пациент пытался сосредоточиться.

Вначале он был напряжен.

Потом несколько растерян.

Примерно через минуту мышечное напряжение начало спадать.

Врач обратил на это внимание медсестры.

Пациент, услышав, тоже заметил спад напряжения.

Реплика врача:

- Думайте! Не отвлекайтесь! Это не к вам.

Пациент недоуменно отметил, что у него «не получается». Потом заулыбался и... разразился безудержным хохотом, причину которого не умел объяснить.

Перестав хохотать, уже по собственной инициативе попытался представить, что «рубит себя топором».

- Ничего не получается - не страшно!..

После демонстрации того, что «вызвать» навязчивость не удалось, врач объяснил пациенту, что это и есть способ устранения навязчивости в переживании, и далее предложил объяснение.

Схема для объяснения

Схемой, изложенной ниже, врач пользуется, когда пациенту требуется логическое обоснование методики, если без обоснований тот не чувствует достаточной уверенности.

Каждой мысли, чувству, представлению соответствует «очаг» возбуждения в мозгу.

Упрощенно изобразим эти «очаги» точками разной величины в овале, который будет изображать мозг (Рисунок 1, схема 1.)

Чем ярче выражен эмоциональной компонент переживания, тем больше, интенсивнее соответствующий ему «очаг» возбуждения (соответственно на схеме точки крупнее).

«Очагов» возбуждения в мозгу множество, их интенсивность соответствует силе и значимости вызвавшего переживание явления.

Если переживания не имеют ничего общего в содержании и не выражаются в деятельности одних и тех же мышечных групп, то соответствующие им «очаги» не оказывают друг на друга влияния, между ними нет связи (можно идти на лыжах и думать о весне).

Если же переживания касаются общего предмета или деятельности, то между соответствующими им «очагами» есть функциональная связь, и они оказывают друг на друга влияние (на схеме - стрелки).

Если два «очага» соответствуют двум взаимоисключающим переживаниям, то они являются конкурирующими («люблю» - 1 и «ненавижу» - 2, схема 2).

Относительно конкурирующих «очагов» возбуждения существует следующая закономерность их взаимодействия: сильнейший «очаг», побеждая слабый, берет его энергию на себя. Так сливаются две капли ртути: большая вбирает в себя малую, увеличиваясь.