Терапия поведением

Выхлопотав для девочки эту ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ, я и пришел к ней в палату.

Не помню, какую сказку, о какой смешинке, которую она хочет проглотить, я ей рассказывал, и как вел ее в этой сказке на новогоднюю елку, дав знать, что больная она останется здесь одна, а здоровая будет дома. Но лекарства она без тошноты приняла при мне. Других медиков сестер и врачей подпустила к себе при мне. А ее присутствовавший во время беседы папа-врач, с удивлением обнаружил, что «она вам за пятнадцать минут рассказала о себе и причинах ее последнего срыва, больше, чем знаю я, и то, о чем ни я, ни жена даже и не подозревали!..».

Я встретился с девочкой еще через день (мы первый раз вышли с ней вдвоем «на прогулку» в больничный заснеженный сквер и топтали в снегу тропинки) и через неделю, накануне ее выписки «на елку».

В этом случае работы с ребенком ПЕРСПЕКТИВОЙ поощрения и наказания манипулировал я сам - врач (а не пациент-ребенок).

- При использовании НАКАЗАНИЯ врачом, оно не должно быть явным и восприниматься обычным наказанием. Не должно быть поведением наперекор пациенту!

Вызвать реакцию протеста, упрямства, обиды, значит ухудшить состояние пациента и усложнить отношения с ним взаимной неприязнью.

Следует так влиять на условия, чтобы при неверном поведении пациента и ухудшении его состояния они усложнялись (без всяких словесных претензий со стороны окружающих и врача!), при правильном поведении и улучшении - улучшались и зависящие от врача условия, актуальные для пациента. Чтобы соответственно менялось и отношение врача (формальнее при ухудшении, теплее -при улучшении).

Следует поощрять потребность действовать, поощрять малейшее улучшение.

Всякое ухудшение должно вести к лишению значимого.

- Скажите мужу, чтобы при хорошем самочувствии окружил вас вниманием, «как селедку луком»! А, когда вы плохо себя чувствуете, пусть занимается своими делами, не обращая внимания на вас, и ни в чем вам не помогает!

- Жалуйтесь только врачу! Он сумеет вас лечить, а не сочувствовать вам - не обнаруживать своего сочувствия перед вами.

Такая постановка вопроса одновременно снимает с окружающих ответственность за «равнодушное» к болезни пациента поведение - «так требует (жестокий) врач!». Делает такое поведение окружающих желательным для пациента, снимая его претензии на сочувствие и жалость.

- НАКАЗАНИЕ, отнесенное к личности, а не (с согласия пациента) к болезни, упреки, например, затрудняют контакт. Побуждают к безуспешным попыткам устранить симптом « самовнушением».

Обижая, такие упреки создают установку реабилитироваться, доказав, что болезнь не зависит от поведения и что предложения врача, касающиеся поведения, в данном случае неприемлемы.

Во всех случаях упреки и такое наказание ухудшает состояние.

Плохое самочувствие становится наказанием предшествовавших побуждений пациента «сделать, как лучше». Приводит его в отчаяние.

Осознание вышеизложенных механизмов не изменяет их, но помогает использовать для избавления от болезни!

«ГЛАВНОЕ, ЧТОБЫ КОСТЮМЧИК СИДЕЛ!»

Занимаясь Терапией поведением, следует, по возможности, приспосабливать методику к особенностям пациентов, а не игнорировать их, и тем более не требовать ломки этих особенностей.

Например: один пациент может развить бурную, энергичную деятельность на ограниченном отрезке времени, другой склонен к систематической тщательной, но менее энергичной работе и отличается большим постоянством.

От первого следует добиться решения возможно большего количества самых трудных задач сразу, в начале лечения. Чем они труднее, тем с большим подъемом он их выполнит. А, когда его интерес иссякнет, основные трудности окажутся уже позади.

Второго не следует торопить. Нужно медленно и постепенно усложнять задачи, мелкими успехами поддерживая интерес к лечению.

Один склонен действовать по первому впечатлению, «уверовав» сразу. Другой длительно взвешивает «за» и «против», больше полагаясь на логику.

Один склонен к риску и за короткий промежуток времени перебирает массу вариантов, делая множество ошибок, но и быстро накапливает опыт, ведущий к успеху.

Другой долго перебирает прецеденты и действует безошибочно, с ничтожным риском, его действия основательны и неколебимы.

Один живет чувством, ему нужен опыт эмоциональный. Другой - логикой, ему нужны теоретические обоснования.

МОЖЕТ ПРИГОДИТЬСЯ.

Помогая пациенту перестраивать поведение, врач учит, показывает, анализирует ошибки. Иногда препятствует излишней поспешности. Иногда побуждает к более энергичным действиям. И всегда способствует решимости ради завтрашнего здоровья претерпеть необходимые трудности в процессе лечения, а не ждать облегчения сегодня. Советует искать удовлетворения лишь в освоении правильного поведения, в достижении цели, поставленной на сегодня.

Чем меньше пациент ждет улучшения, чем больше он готов к трудностям, тем быстрее наступает улучшение, и тем легче переносятся эти трудности^[59].

Врач использует любую возможность показать, научить.

С этой целью психотерапевтическим кабинетом проводились еженедельные прогулки пешком с группами пожилых пациентов за городом, на расстояния от 6 до 12 км, длящиеся 3-4 часа.

С пациентами в возрасте до 45 лет - двухдневные походы по горам Жигулевского заповедника, с длиной маршрута от 25 до 60 км.

В случаях, когда чрезвычайно выражена эмоция страха, и пациент не в силах следовать рекомендациям, перестройка поведения начинается в фазе эмоциональных сдвигов после введения 5% раствора амитала натрия^[60].

Но вернемся к нашему пациенту...

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)

Пациенту было рекомендовано «делать то, от чего в связи с болезнью становится плохо».

ПООЩРЯТЬ себя уменьшением нагрузок, укорочением их.

НАКАЗЫВАТЬ увеличением сложностей по количеству и продолжительности, лишением себя значимых удовольствий.

Наказывалось всякое ухудшение: появление, усиление навязчивостей, понижение настроения, нежелание продолжать тренировки, усиление напряженности, увеличение вегетативных проявлений невроза, всякие функциональные^[61] соматические расстройства^[62].

Например. При возникновении сердцебиения за игрой в шахматы следовало сыграть на одну партию больше.

До начала деятельности четко ставилась задача.

Например. Сходить в ЦУМ.

- ПРИ ПОСРЕДСТВЕННОМ САМОЧУВСТВИИ пробыть там 30 минут;

- ПРИ СОВЕРШЕННО ХОРОШЕМ САМОЧУВСТВИИ сократить время пребывания в универмаге на 10 минут (до 20 минут).

- ПРИ УХУДШЕНИИ, возникшем по приходе в магазин, пробыть там на 20 минут дольше (50 минут вместо 30).

Приходя в толчею, не стремиться усилием воли удержать нормальное самочувствие («оно от вашей воли не зависит!»). Напротив, настроив себя на худшее, стремиться вызвать его скорее, ведя себя наиболее трудным образом, сосредоточиваясь на опасении...

Пациент быстро понял систему, и сам планировал всякую предстоящую деятельность.

Кроме того, планировались поощрения и наказания на завтра, в зависимости от того, как пациент чувствовал и вел себя сегодня, как спал, в каком состоянии проснулся.

Все неудовлетворяющее впоследствии наказывалось (так создавалась ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ).

Вслед за несколькими днями удовлетворительного самочувствия, допускался день отдыха - ПООЩРЕНИЕ, планируемое самим пациентом по его усмотрению, на случай, если он будет собой доволен.

Планируемое выполнялось непременно!

Если планировалось уменьшение нагрузки после улучшения, а оно казалось пациенту ненужным, так как нагрузка переставала быть в тягость (в магазине 20 минут прошли отлично, хочется остаться еще), то уменьшение нагрузки, в соответствии с планом, оставалось непременным (из магазина следовало уйти по истечении 20 минут, как планировалось).