Терапия поведением

1. Произвольная приспособительная деятельность, необходимая для выздоровления, возможна только ради значительных для личности целей или, если существование без излечения чрезвычайно трудно.

Тогда достижение необходимых целей есть будущее ПООЩРЕНИЕ предстоящего поведения, и движение к ним создает ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (см. дальше).

При этом усложнение страдания без лечения - НАКАЗАНИЕ способствующего болезни поведения, а реальная возможность такого усложнения - ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ (см. дальше).

2. Щадящий, охранительный режим при неврозе - симптоматическая мера и допустим временно при значительной выраженности астении^[56]. Он должен при первой возможности заменяться тренирующим.

ПООЩРЕНИЕ отдыхом процессов, связанных болезнью, недопустимо!

3. При первой возможности (по необходимости после разъяснения механизмов фиксации симптоматики невроза) следует прекратить избегание всего, что стало неприятным в связи с болезнью.

Существенно, что прекращение избегания должно длиться до улучшения состояния, то есть до тех пор, пока это неприятное не станет безразличным.

Это правило диктуется необходимостью разрушить условно-рефлекторные связи симптоматики невроза с непременными обстоятельствами жизни пациента и вытекает из закономерностей течения и угасания условно рефлекторных процессов.

Желательно эти закономерности по возможности тоже объяснить пациенту.

4. Поставленная задача всегда и непременно должна быть выполнена. Нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!

НЕЛЬЗЯ «ПРОБОВАТЬ» ЛЕЧИТЬСЯ!

В противном случае симптом, приводивший к избеганию условий, закрепляется. Тогда следующая попытка его устранения оказывается еще труднее. Приспособления не происходит.

Избегание неприятного - ПООЩРЕНИЕ функционального состояния, выражающегося в симптоме невроза.

Невыполнение поставленной задачи создает неопределенность в последовательности событий, мешающую приспособлению. Или, хуже того, недопустимую определенность - последовательность, в которой за ухудшением состояния следует ПООЩРЕНИЕ избеганием объекта, рефлекторно вызывающего симптоматику невроза.

Поэтому, нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!

5. Предполагаемая трудность задачи должна по возможности превышать действительную трудность.

6. Состояния, подлежащие устранению, следует НАКАЗЫВАТЬ лишением значимого, усложнением условий, удлинением срока пребывания в них.

7. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ, неизбежность его в случае появления или увеличения симптоматики, препятствует ее возникновению.

8. ПООЩРЕНИЕ И ЕГО ПЕРСПЕКТИВА (неизбежность поощрения) после исчезновения или ослабления симптоматики способствует угасанию ее.

Отмена наказания тоже является поощрением!

9. ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ после улучшения фиксирует симптом.

Муж снова запьет. Не будет льгот на квартиру. В семье и на производстве перестанут сочувствовать.

10. НАКАЗАНИЕ после улучшения приводит к ухудшению и создает то, что здесь называется ПЕРСПЕКТИВОЙ НАКАЗАН ИЯ в будущем.

11. ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ после ухудшения способствует ухудшению состояния.

12. ПООЩРЕНИЕ после ухудшения фиксирует ухудшение, и создает так называемую, ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (сравни пункт 8).

Возможность избавления от трудной ситуации, в случае чрезвычайно плохого самочувствия, есть ЙЕРСПЕКТЙВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение

«Попробую зайти в трамвай, если станет плохо - выйду».

Для человека, прежде всегда следовавшего своим решениям, такая ПЕРСПЕКТИВА ПООЩРЕНИЯ за ухудшение есть, только до тех пор, пока он не принял решение довести дело до конца.

Например, «остаться, во что бы то ни стало».

Для человека необязательного, не реализующего свои решения непременно, отсутствие ПЕРСПЕКТИВЫ избавления от трудности в случае ухудшения создается только объективной безвыходностью ситуации

В походе стало «плохо», а до ближайшего населенного пункта 20 километров и до отхода последнего катера в город времени в обрез.

Нельзя допустить, чтобы пациент «пробовал» лечиться. Это обрекает терапию по предлагаемой системе на неудачу!

«Или лечиться до выздоровления, или не начинать!» (см. п. 4).

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 34

Девушка с дисфагией^[57] и страхом умереть, подавившись пищей, надеясь на гипноз, лечится с ремитирующим^[58] успехом около месяца. Сходив к гипнотизеру и разочаровавшись, возвращается и со следующего дня выполняет все рекомендации.

Страх и затруднения при глотании больше не возобновлялись.

Лучше не поставить задачу, чем, поставив, не выполнить.

Поэтому до постановки конкретной задачи надо показать пациенту возможность ее разрешения, подвести к ней и лучше не торопить. Он должен сам ее себе определить, когда готов к ней внутренне.

13. Снижение актуальности симптома, то есть достижение безразличия к нему - залог его быстрого угасания (прекращается усиление симптома эмоциональной реакцией на него).

ВРАЧУ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ!

Врачу при проведении терапии поведением следует помнить следующее.

- Задача психотерапевта - помочь пациенту самостоятельно пользоваться знанием вышеизложенных закономерностей.

- Использование врачом ПООЩРЕНИЯ необходимо, а НАКАЗАНИЕ должен использовать сам пациент сознательно.

Исключением являются случаи, когда пациент, как ребенок, не в состоянии понять и самостоятельно пользоваться предлагаемой системой. А также - период создания установки на выздоровление.

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 213

Меня на черном ЗИМ'е везли в детскую клиническую больницу к восьмилетней дочери известного ученого-врача и крупного организатора Куйбышевского здравоохранения.

У девочки, как мне объяснили по телефону, почти не прерывались приступы бронхиальной астмы, а она в больнице не подпускала к себе врачей, отказывалась от лекарств и на всякую активность со стороны медиков реагировала рвотой.

Я ^_ «взрослый» психотерапевт. К детям отношусь с благоговейным почтением. Детскую психиатрию, а тем более психотерапию переживаю, как действительность для меня недоступную. Случаи работы с детьми могу перечислить по пальцам. Но и тогда эффективность чаще была следствием воздействия опосредованного. Я занимался тем, что умею - психотерапией с их родителями.

Здесь же отказаться я не мог. Детского психотерапевта в области не было.

Пока меня везли, я мандражировал тем сосредоточивающим мандражом, который обеспечивает неожиданные и для самого себя решения. Я лихорадочно думал: «Чем я могу «купить» у девочки ее симптоматику ?»

К моему приезду собрался консилиум.

Это был 1973 год и на появление психотерапевта все, кроме папы девочки и профессора - педиатра, которая знала меня еще ее студентом, смотрели скептически.

Скепсис превратился в почти возмущение моим невежеством, когда я, выслушав все соображения, спросил у лечащего доктора, «могу ли я пообещать девочке, что ее выпишут на елку домой (до Нового года оставалось 9 дней), если ее приступы прекратятся?».

- Но это невозможно!

- Когда я была ассистентом, - вмешалась профессор, ~ этот молодой человек систематически спал на моих занятиях (у него был маленький ребенок). Но когда бы я его не спросила, он всегда вскакивал и отвечал впопад. Он не спрашивает нас, возможно ли, что «не будет приступов». Как я поняла, доктора интересует, не обманет ли он ребенка, если пообещает, что, если «приступы прекратятся», мы выпишем ее «на елку» домой. Мы же его пригласили не основное заболевание лечить...

Меня заверили, что, ее выпишут, если приступов не будет хотя бы два дня («но это невозможно!..»).