Как мы принимаем решения

Есть еще один важный фактор, повлиявший на резкое сокращение ошибок пилотов: создание стратегии принятия решений, известной как Cockpit Resource Management (CRM, взаимодействие членов летного экипажа). Первые зачатки CRM появились в результате большого исследования ошибок пилотов, проведенного НАСА в 1970-х годах. Сделанный тогда вывод состоял в том, что множество ошибок, совершенных в кабине пилота, было хотя бы отчасти результатом «богоподобной уверенности» командира корабля. Если бы он посоветовался с другими членами экипажа или подумал об альтернативах, некоторых плохих решений можно было бы избежать. В результате целью CRM стало создание такой обстановки, в которой люди могли бы свободно делиться разными точками зрения.

К сожалению, для того чтобы авиакомпании решились ввести CRM, должно было произойти трагическое крушение зимой 1978 года. Переполненный самолет ДС-8 летел в Портленд, штат Орегон рейсом 173 компании «Юнайтед Эйрлайнс». За десять миль до посадочной полосы пилот выпустил шасси. Он заметил, что два световых индикатора шасси так и не включились, что могло свидетельствовать о том, что передние колеса не опущены должным образом. Самолет кружил над аэропортом, пока команда расследовала происшедшее. В приборную доску были вставлены новые лампочки. Компьютеры, отвечающие за автопилот, были перезагружены. Блок плавких предохранителей был дважды проверен. Но световые индикаторы шасси все равно не зажигались.

Самолет кружил над аэропортом так долго, что у него стало заканчиваться топливо. К сожалению, пилот был слишком занят шасси, чтобы заметить это. Он даже проигнорировал предупреждение бортинженера об уровнях топлива. (Один из следователей позже охарактеризовал капитана как «заносчивого сукиного сына».) К тому моменту, когда пилот посмотрел на индикатор уровня топлива, двигатели уже начали останавливаться. Было слишком поздно спасать самолет. ДС-8 совершил аварийную посадку в малонаселенном пригороде Портленда, в результате которой десять человек, находившихся на борту, погибли, а двадцать четыре получили серьезные травмы. Расследовавшие аварию специалисты позже сделали вывод, что с шасси никаких проблем не было. Колеса были опущены правильно, проблема заключалась в неисправной электросхеме.

После этого крушения компания «Юнайтед Эйрлайнс» заставила всех своих сотрудников пройти курс обучения CRM. Командир корабля больше не являлся диктатором. Вместо этого от членов летного экипажа ожидались совместная работа и постоянное общение друг с другом. Все были ответственны за выявление ошибок. Если топливо было на исходе, в обязанности бортинженера входило убедиться, что пилот осознает серьезность ситуации. Если второй пилот был убежден, что командир корабля принимает плохое решение, он был обязан с ним спорить. Управлять самолетом — крайне сложная задача, и важно использовать все возможные ресурсы. Лучшие решения возникают тогда, когда ситуация рассматривается с множеств? разных точек зрения. Мудрость толпы полезна и в кабине пилота.

Помните рейс 232 компании «Юнайтед Эйрлайнс», у которого полностью отказала гидравлика? После аварийной посадки все пилоты говорили, что CRM помогла им долететь до посадочной полосы. «На протяжении большей части моей карьеры наша работа основывалась на том представлении, что командир — авторитет на самолете, — говорит Эл Хейнс, командир рейса 232. — И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда командир оказывался не так умен, как мы думали». Хейнс спокойно признается, что в тот день он не смог бы спасти самолет в одиночку. «Там, в пилотской кабине, у нас на всех было 103 года опыта полетов, когда мы пытались посадить этот самолет на землю. Если бы я не использовал CRM, если бы мы не объединили наши усилия, мы бы точно не справились».

В последние годы CRM вышла за пределы кабины пилота. Многие больницы поняли, что та же методика принятия решений, которая не дает пилоту совершить ошибку, может предотвратить ненужные ошибки во время операции. Рассмотрим опыт Медицинского центра Небраски, который начал обучать свои хирургические бригады CRM в 2005 году. (В настоящее время более тысячи сотрудников больницы прошли это обучение.) Лозунг программы CRM — «Заметь, скажи, исправь»; всем членам хирургических бригад настоятельно рекомендуется свободно высказывать свои опасения проводящему операцию хирургу. Кроме того, члены команд собираются на последующие разборы полетов, в ходе которых все участники операции должны делиться своими соображениями. Какие ошибки были допущены? И как в следующий раз их можно избежать?

Результаты, полученные в Медицинском центре Небраски, впечатляют. Исследование, проведенное в 2007 году, показало, что после менее чем полугода тренировок CRM доля сотрудников, которые «не стеснялись подвергать сомнению решения вышестоящих», выросла с 29 % до 86 %. Что еще важнее, выросшая готовность указывать на возможные оплошности привела к значительному снижению врачебных ошибок. До проведения тренировок CRM лишь около 21 % всех операций на сердце и кардиокатетеризаций классифицировались как «случаи без особых происшествий», что означало, что все прошло как надо. Однако после тренировок CRM число операций «без особых происшествий» выросло до 62 %.

Причина такой эффективности CRM в том, что эта система заставляет экипаж корабля и операционные бригады думать совместно. Она отпугивает уверенность и поощряет споры. В этом смысле CRM создает идеальную атмосферу для принятия хороших решений, в которой все свободно делятся своими мнениями. На факты смотрят с различных точек зрения, и любые версии принимаются на рассмотрение. Такой процесс не только предупреждает ошибки, но и приводит к неожиданным догадкам.

В кабине пилота современного самолета человека повсюду окружают компьютеры. Прямо над лобовым стеклом находятся терминалы автопилота, которые могут вести самолет по нужному курсу без всякого участия пилота. Прямо перед упорными рычагами расположен экран, на котором отображается информация о состоянии самолета — от уровня топлива до гидравлического давления. Рядом находится компьютер, который следит за траекторией полета и записывает местоположение и скорость самолета. Кроме того, есть панель GPS, экран, на котором отображаются изменения погоды, и монитор радиолокатора. Сидя в кресле командира корабля, сразу понимаешь, почему ее называют стеклянной кабиной: куда бы вы ни посмотрели, повсюду видите экраны и цифровые выходные устройства бортовых компьютеров.

Эти компьютеры похожи на эмоциональный мозг самолета. Они обрабатывают колоссальный объем информации и переводят эту информацию в такую форму, которую может быстро понять пилот. Компьютеры дополняют друг друга, так что у каждого самолета на самом деле несколько систем автопилота, работающих на разных компьютерах и написанных на разных языках программирования. Такое многообразие помогает избежать ошибок, каждая система постоянно проверяет себя на соответствие другим системам.

Эти компьютеры настолько надежны, что могут выполнять множество задач вообще без участия пилота. Если, к примеру, автопилот чувствует сильный встречный ветер, он сразу же увеличит тягу, чтобы сохранить скорость. Давление в салоне самолета плавно меняется, чтобы соответствовать высоте полета. Если пилот ведет самолет слишком близко от другого самолета, бортовые компьютеры издают громкие предупреждающие сигналы, чтобы экипаж корабля обратил внимание на опасность, как если бы у самолета была мозжечковая миндалина.

Пилоты похожи на префронтальную кору самолета. Их задача состоит в том, чтобы наблюдать за бортовыми компьютерами, обращая особое внимание на данные, появляющиеся на экранах. Если что-то идет не так или если между компьютерами возникло разногласие, задача экипажа корабля — разрешить проблему. Пилоты должны немедленно вмешаться и, если необходимо, взять на себя управление самолетом. Пилоты также должны устанавливать курс, наблюдать за прохождением полета и решать неизбежные проблемы, возникающие при общении с авиадиспетчерами. «Люди, не являющиеся пилотами, обычно думают, что, когда включен автопилот, пилот может просто подремать, — говорит инструктор на летном тренажере. — Но самолеты сами по себе не летают. Находясь в кабине пилота, ты никогда не можешь расслабиться. Ты всегда должен следить, чтобы все шло по плану».