Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) читать книгу онлайн
Впервые в истории российского здравоохранения вышло в свет двухтомное издание - "Респираторная медицина. Руководство". Оно составлено ведущими учеными страны, объединенными совместной работой в рамках Российского респираторного общества. Этот проект ученые разрабатывали в течение нескольких лет; они стремились проанализировать достижения в респираторной медицине, которые так стремительно накапливались в мировой практике в последние десять лет. В руководстве изложены как фундаментальные вопросы респираторной медицины (они представлены в первом томе), так и на высоком профессиональном уровне рассмотрены (преимущественно во втором томе) клинические аспекты патологии органов дыхания. Руководство рассчитано на широкий круг специалистов: терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов и других специалистов.
Внимание! Книга может содержать контент только для совершеннолетних. Для несовершеннолетних чтение данного контента СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО! Если в книге присутствует наличие пропаганды ЛГБТ и другого, запрещенного контента - просьба написать на почту [email protected] для удаления материала
type: dkli00111
ВЕНТИЛЯЦИОННОПЕРФУЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Вдыхаемый воздух и кровоток в легочных капиллярах имеют неоднородное распределение даже у здоровых людей. Распределение вентиляции и кровотока зависит от положения тела, легочного объема. Нарушение сопряжения между вентиляцией и перфузией приводит к нарушению газообмена и развитию артериальной гипоксемии. Среди других причин развития гипоксемии, таких как гиповентиляция, диффузионный блок, шунтирование, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений оказывает наибольшее воздействие на артериальную оксигенацию.
Образцы альвеолярного газа и крови легочных капилляров не могут быть получены для оценки вентиляционно-перфузионных отношений, но возможно проанализировать вдыхаемый и выдыхаемый воздух, а также смешанную венозную и артериальную кровь.
ВЕНТИЛЯЦИЯ В ПОКОЕ
Минутная вентиляция в покое определяется как количество воздуха, вдыхаемого за минуту. Минутная вентиляция рассчитывается как произведение дыхательного объема (V<sub>E</sub>) и частоты дыхания (f). Минутная вентиляция может быть оценена с помощью спирометра с использованием абсорбента двуокиси углерода. Многие лаборатории используют лицевые устройства с клапанами, разделяющими вдыхаемый и выдыхаемый газы, и позволяющие собирать выдыхаемый воздух в пластиковую емкость. В большинстве коммерческих приборов в настоящее время выдыхаемый воздух проходит через пневмотахограф, с помощью компьютера сигнал от потока интегрируется и подсчитывается выдыхаемый объем. Некоторые исследователи используют магнетометры, прикрепленные к грудной клетке, и импедансную плетизмографию для того, чтобы получить точные измерения вентиляции и паттерна дыхания [119]. В норме для взрослого человека минутная вентиляция составляет от 5 до 8 л/мин.
Измерение минутной вентиляции в покое играет важную роль при наблюдении за больными, имеющими высокий риск развития дыхательной недостаточности на фоне гиповентиляции (пациенты с ожирением, при расстройстве дыхания во время сна). У этих пациентов, а также у пациентов в послеоперационном периоде, с лекарственной интоксикацией или при нейромышечных расстройствах измерение минутной вентиляции должно производиться регулярно, также как измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления.
МЕРТВОЕ ПРОСТРАНСТВО
Воздухоносные пути, не принимающие участие в газообмене, называются мертвым пространством. В патологических условиях измененные участки легких также вносят вклад в структуру мертвого пространства. Минутная вентиляция (fxV<sub>E</sub>) представляет собой сумму минутной альвеолярной вентиляции (fxV<sub>A</sub>) и минутной вентиляцией мертвого пространства (fxV<sub>D</sub>):
fxV<sub>E</sub><sub> </sub>= fxV<sub>A</sub>+ fxV<sub>D</sub>.
Количество вентилируемого газа, газа в альвеолярном объеме и в объеме мертвого пространства является производным от фрикционной концентрации газа (F) и объема, в котором газ содержится, т.е.:
F<sub>E</sub>xV<sub>E </sub>= F<sub>A</sub>xV<sub>A </sub>+ F<sub>D</sub>xV<sub>D</sub>.
Это уравнение называется уравнением Бора.
Так как во вдыхаемом воздухе практически не содержится углекислый газ
(F<sub>CO2</sub><sub> </sub>=<sub> </sub>0,0005), то уравнение Бора можно преобразовать к следующему виду:
V<sub>D</sub> = (F<sub>A</sub>CO<sub>2</sub> - F<sub>E</sub>CO<sub>2</sub>)xV<sub>E </sub>/ F<sub>A</sub>CO<sub>2</sub>.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ МЕРТВОЕ ПРОСТРАНСТВО
При расчете мертвого пространства, используя уравнение Бора, определение F<sub>ECO</sub><sub>2 </sub>и V<sub>E</sub> не представляет труда, однако сложно определить точные значения F<sub>ACO</sub><sub>2</sub>. Парциальное напряжение СО<sub>2</sub> в альвеолярном воздухе (P<sub>A</sub>CO<sub>2</sub>) практически равно парциальному напряжению СО<sub>2</sub> в легочных капиллярах. В отсутствии значимого веноартериального шунта P<sub>A</sub>CO<sub>2</sub> может быть заменено на парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>) и уравнение Бора преобразуется к следующему виду:
V<sub>D</sub> = (P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub> - P<sub>E</sub>CO<sub>2</sub>)xV<sub>E </sub>/ P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>.
В идеальных условиях анатомическое и физиологическое мертвое пространства равны. У больных с неравномерностью вентиляционно-перфузионных отношений физиологическое мертвое пространство превышает анатомическое мертвое пространство, поскольку регионы легких с вентиляцией, преобладающей над легочным кровотоком, участвуют в газообмене также, как области с «холостой» вентиляцией (респираторное мертвое пространство) [120]. Физиологическое мертвое пространство включает в себя анатомическое мертвое пространство и вентиляцию альвеолярного мертвого пространства. Вентиляция последнего включает в себя вентиляцию альвеол без перфузии; альвеол со сниженной перфузией и увеличенной, нормальной или слегка сниженной вентиляцией; альвеол с нормальной перфузией и гипервентиляцией. Технически невозможно отличить различные типы увеличения вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q), но регионы легких, в которых вентиляция альвеол сочетается со сниженной перфузией, можно представить как регионы легких без перфузии. Таким образом, исследователь выделяет две составляющие: регионы легких с перфузией и без перфузии.
Преобладание вентиляции над перфузией приводит к уменьшению переноса кислорода в кровь за счет появления «холостой» вентиляции. Увеличение парциального напряжения кислорода в альвеолярном воздухе от 100 до 140 мм рт.ст. сопровождается незначительным повышением содержания кислорода в крови, что обусловлено формой кривой диссоциации оксигемоглобина. В отношении двуокиси углерода преобладание вентиляции над перфузией («холостая» вентиляция) не вызывает уменьшение выделения CO<sub>2</sub>, так как увеличение вентиляции приводит к уменьшению двуокиси углерода в артериальной крови. Регионы легких, в которых вентиляция преобладает над перфузией, сочетаются с регионами, в которых вентиляция снижена и отмечается увеличение парциального напряжения СО<sub>2</sub>. Оценка «холостой» вентиляции важна при лечебных манипуляциях у больных, находящихся в критическом состоянии в блоках интенсивной терапии, для диагностики заболеваний, связанных с обструкцией легочного сосудистого русла.
УРАВНЕНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВОЗДУХА
Измерение альвеолярного парциального напряжения кислорода и двуокиси углерода в образце выдыхаемого альвеолярного газа производится со значительными ошибками, в то время как среднее альвеолярное парциальное напряжение кислорода может быть рассчитано достаточно точно. Для определения среднего РО<sub>2</sub> в альвеолярном воздухе используются следующие утверждения: на уровне моря общее давление газов (кислород, двуокись углерода, азот) и водяных паров в альвеолах равно 760 мм рт.ст; если парциальное напряжение трех из этих четырех газов известно, то парциальное напряжение четвертой компоненты может быть получено методом вычитания, используя следующее равенство:
760 (мм рт.ст.) = PO<sub>2</sub> + PCO<sub>2</sub> + PN<sub>2</sub> + PH<sub>2</sub>O.
Давление водяных паров при температуре 37 0;С приблизительно равно 47 мм рт.ст.
Артериальное парциальное напряжение СО<sub>2</sub> используется для определения среднего альвеолярного парциального напряжения СО<sub>2</sub>, поскольку кровь, омывающая альвеолы, достигает суммарной величины альвеолярного парциального напряжения СО<sub>2</sub> в альвеолах различных регионов легких за период дыхательного цикла. Кроме того, парциальное напряжение N<sub>2 </sub>равно 563 мм рт.ст. Эти предположения верны, если дыхательный коэффициент (количество СО<sub>2</sub>, поступающее в альвеолы, равно количеству О<sub>2</sub>, покидающему альвеолы за минуту) равен 1.
