Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Давление, создаваемое эластической паренхимой легких, называется давлением эластической отдачи легких (Pэласт) и представляет собой разницу между давлением внутри альвеол (альвеолярным давлением, Pальв) и давлением внутри плевральной полости (плевральным давлением, Pплевр): Pэласт = Ральв - Рплевр. В основе измерения эластической отдачи легких лежат два принципа: 1) давление, необходимое для растяжения легких до определенного объема, равно давлению эластической отдачи при этом объеме; 2) в статических условиях при отсутствии потока и при открытой голосовой щели Ральв=0, а Pэласт= - Рплевр. Таким образом, для оценки давления эластической отдачи и статической растяжимости легких нужно измерить Рплевр при различных легочных объемах.

Поскольку пищевод проходит через плевральное пространство, разумно предположить, что внутрипищеводное давление позволяет вполне надежно оценить динамику изменения Рплевр. Это предположение действует до тех пор, пока нормально функционируют верхний и нижний пищеводные сфинктеры и отсутствует сдавление пищевода (например, за счет активного сокращения мышц пищевода или пассивного сдавления окружающими структурами средостения). Таким образом, у лиц без заболеваний пищевода, которые находятся в положении сидя или стоя, плевральное давление можно измерить косвенно - измеряя внутрипищеводное давление.

ИЗМЕРЕНИЕ

Пищеводное давление регистрируют с помощью катетера с маленьким баллончиком на конце. Внутрибаллонное давление отражает внутрипищеводное давление, которое, в свою очередь, отражает окружающее Рплевр. Эта методика приводит к некоторым искажениям, регистрируется более положительная величина давления за счет сдавления баллончика стенками пищевода. Для уменьшения искажения используют латексный баллончик 10 см длиной и 2,5 см в диаметре, с тонкими стенками (0,04 см), который содержит небольшой объем воздуха (200 - 400 мл).

Рплевр меняется в соответствии с вертикальным градиентом: наиболее отрицательное давление внизу, у основания грудной клетки. Обычно измеряют давление в нижней трети пищевода для того, чтобы определить давление, необходимое для растяжения большей части легких. Исследование проводят, вводя баллончик в пищеводно-желудочное соединение, которое легко определяется по положительному давлению, создаваемому при втяжении воздуха носом на вдохе, и затем вытягивают назад на 10 см.

РАСТЯЖИМОСТЬ ЛЕГКИХ

Когда баллончик установлен на нужном уровне, можно измерить соотношение между изменениями объема легких и Рплевр.

Статическая легочная растяжимость представляет собой наклон кривой давление - объем, полученной во время спадения легких от уровня ОЕЛ, и определяется стандартным протоколом. Следует сделать 3 максимально глубоких вдоха, что позволяет стандартизировать паттерн дыхания. На третьем вдохе пациент задерживает дыхание на уровне ОЕЛ на 3 - 5 с и затем делает медленный выдох, во время которого воздушный поток прерывается закрытием ротовой заслонки на 2 - 3 с на уровне каждого объема. Повторение этого маневра 4 - 5 раз дает достаточную информацию о взаимоотношении изменений объема легких и изменений Рэласт. Для построения кривой давление - объем необходимо измерять объем при определенном Рэласт. Это легко осуществимо при бодиплетизмографии. Другим, но менее точным способом, является метод разведения газов. В этом случае необходимо сделать предположение, что объемы легких были постоянными и не изменялись во времени.

Измерение растяжимости позволяет получить наибольшую информацию об упругости легких. Важно отметить, что растяжимость, соответствующая крутизне наклона кривой, зависит от исходного легочного объема. Обычно растяжимость определяют по углу наклона, начиная с объема, превышающего ФОЕ на 0,5 л. Однако в этом случае величина, выражающая легочную растяжимость, в большей степени находится под влиянием факторов, определяющих ФОЕ, чем просто под влиянием взаимосвязи между легочными объемами и давлением, растягивающим легкие. На практике часто вычисляют коэффициент ретракции (давление эластической отдачи легких на уровне ОЕЛ, деленное на ОЕЛ). Существуют должные значения как для растяжимости, так и для коэффициента ретракции, хотя высокая вариабельность этих показателей ограничивает их применение у конкретного больного.

Максимальную информацию об эластической отдаче легких можно получить, анализируя кривую давление - объем целиком [78]. Такой график часто помогает понять причину снижения объема легких: слабость дыхательной мускулатуры, патология грудной клетки или поражение паренхимы легких. При мышечной слабости/патологии грудной клетки легочная растяжимость в норме, а при патологии паренхимы легких она снижается. Причину снижения растяжимости определить гораздо труднее: истинное повышение эластических свойств легочной ткани или уменьшение числа альвеол, соединяющихся с дыхательными путями?

Динамической легочной растяжимостью называют изменение объема легких относительно изменения давления при наличии воздушного потока. Давление измеряется во время дыхания, в моменты когда скорость потока равна нулю. При нормальном сопротивлении дыхательных путей растяжимость слабо зависит от частоты дыхания. При увеличении сопротивления - динамическая растяжимость может снизиться, прежде чем обычные исследования выявят отклонения от нормы. Изменения динамической растяжимости, зависящие от частоты дыхания, называются частотно-зависимой растяжимостью. Таким образом, при отсутствии изменений в общем Raw или ОФВ₁ снижение динамической растяжимости легких позволяет заподозрить возможное сужение мелких периферических дыхательных путей [21, 79].

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОТОК - ОБЪЕМ

ИСТОЧНИКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ

Европейское сообщество стали и угля (ECCS) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали списки уравнений должных значений для спирометрии [14, 15, 80, 81], а также рекомендации по интерпретации измерения функции легких, включая спирометрическое исследование и критерии достоверности бронходилатационной реакции при проведении фармакологических проб [82]. При этом особое внимание уделяется необходимости тщательного лабораторного контроля за техническими и биологическими источниками вариабельности.

Биологическая вариабельность может быть обусловлена суточными колебаниями показателей, курением или воздействием других химических/физических агентов. Кроме того, состояние респираторной системы может измениться под воздействием самой процедуры измерения; например, глубокий вдох может вызвать бронходилатацию и изменение эластических свойств легкого. Вариабельность функциональных показателей у одного и того же пациента может быть обусловлена изменением активности патологического процесса (инфекция, контакт с профессиональными вредностями и аллергеном), влиянием поллютантов на лиц с гиперреактивностью дыхательных путей. Легочная функция может изменяться под воздействием препаратов, оказывающих влияние на просвет бронхов. Ошибки оператора могут быть техническими, например вследствие различий в методике проведения исследования, в расчетах и трактовке данных.

Биологическая вариабельность сводится к минимуму, если уделяется пристальное внимание времени и условиям проведения теста. Техническую вариабельность можно минимизировать путем регулярной калибровки, частой проверки работы оборудования, поддержанием его рабочего состояния, тщательной инструкцией пациента, допуском к работе только высококвалифицированного персонала, способного проводить исследование профессионально и в соответствии со стандартными протоколами.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ

При популяционных исследованиях было выявлено, что распределения ОФВ₁ и ФЖЕЛ соответствуют нормальному распределению только в среднем возрастном диапазоне. Кроме того, распределения скоростных показателей и отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ не являются симметричными [25]. Поэтому работы по разработке уравнений должных величин должны включать строгие определения верхних и нижних границ нормального диапазона или обеспечить информацию, позволяющую вычислить нижнюю границу [80]. С помощью регрессионной модели можно вычислить нижнюю границу нормальных значений: для спирометрических показателей это значения ниже пятой процентили, а не - 1,64xSEE (где SEE - стандартная ошибка оценки, являющаяся критерием вариабельности данных относительно регрессионной линии) [80]. Практика использования 80% от должных значений в качестве фиксированного значения для нижней границы нормальных значений ФЖЕЛ и ОФВ₁ может быть приемлема у детей, но может приводить к существенным ошибкам при интерпретации функции легких у взрослых [80]. Использование 70% в качестве нижней границы нормы для отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ приводит к значительному числу ложноположительных результатов у мужчин в возрасте старше 40 лет и у женщин старше 50 лет [83], так же к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых лиц, никогда не куривших и не имеющих характерных клинических симптомов [84]. Для скоростных показателей нижняя граница нормальных значений составляет 50 - 60% от должных значений. Совершенствуются оборудование и методы исследования, поэтому современные математические модели позволяют более точно оценить функцию легких. Для этого следует регулярно обновлять уравнения должных величин, например каждые 10 лет, также необходимо учитывать возможность применения более новых уравнений должных величин и оценивать правильность интерпретации при длительном наблюдении за пациентами [82].