Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) читать книгу онлайн
Впервые в истории российского здравоохранения вышло в свет двухтомное издание - "Респираторная медицина. Руководство". Оно составлено ведущими учеными страны, объединенными совместной работой в рамках Российского респираторного общества. Этот проект ученые разрабатывали в течение нескольких лет; они стремились проанализировать достижения в респираторной медицине, которые так стремительно накапливались в мировой практике в последние десять лет. В руководстве изложены как фундаментальные вопросы респираторной медицины (они представлены в первом томе), так и на высоком профессиональном уровне рассмотрены (преимущественно во втором томе) клинические аспекты патологии органов дыхания. Руководство рассчитано на широкий круг специалистов: терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов и других специалистов.
Внимание! Книга может содержать контент только для совершеннолетних. Для несовершеннолетних чтение данного контента СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО! Если в книге присутствует наличие пропаганды ЛГБТ и другого, запрещенного контента - просьба написать на почту [email protected] для удаления материала
Европейское сообщество стали и угля (ECCS) и Американское торакальное общество (ATS) рекомендуют при выборе должных значений в каждой лаборатории сравнивать данные, получаемые с помощью выбранных уравнений должных значений с измерениями, проведенными в лаборатории, на репрезентативной выборке здоровых лиц [82]. Следует использовать те уравнения должных значений, при которых у взрослых разница между измеренными и предсказанными значениями является минимальной [85]. У детей ориентируются на минимальную разницу логарифмов измеренных и предсказанных значений [85]. Чтобы быть уверенным, что выбранные должные значения приемлемы, необходимо обследовать достаточно большое количество добровольцев (около 100) [82]. К сожалению, это трудновыполнимо для большинства лабораторий.
При использовании должных величин следует избегать экстраполяции за указанный диапазон роста и возраста [85]. Если все же возраст или рост пациента выходят за границы популяции, для которой были разработаны должные значения, то в интерпретации необходимо указать, что была проведена экстраполяция.
ПОВТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Спирометрические показатели (ОФВ<sub>1</sub> и ЖЕЛ) надежно отражают динамику изменения. Однако даже при этих простых исследованиях могут возникнуть трудности при интерпретации повторных результатов; так как полученные изменения могут быть обусловлены технической и биологической вариабельностью. Вариабельность измерения легочной функции значительно выше, если исследование проводится через неделю или через месяц, чем в течение одного исследования или через день.
Изменения скорее всего являются истинными, если при повторных исследованиях существует четко выраженная тенденция. Изменения варьируют в достоверной зависимости от спирометрического параметра, времени исследования и состояния пациента. У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ<sub>1</sub> являются клинически значимыми, если при повторных исследованиях в течение дня различие превышает 5%, в течение нескольких недель - 11 - 12%, за год - 15%.
Динамику скоростных показателей кривой поток - объем оценить еще труднее. Корреляции с полом, возрастом и ростом являются низкими, даже коррекция потока по объему не снижает вариабельности. В большинстве случаев исследования по разработке должных величин ограничиваются уравнениями расчета средних значений, существуют единичные исследования по оценке вариабельности [25, 80].
Широкий диапазон нормальных значений затрудняет интерпретацию спирометрических показателей [86]. При спирометрическом исследовании наличие у пациента значений у нижней границы нормального диапазона может свидетельствовать о том, что нарушений не существует. Однако эти же результаты можно интерпретировать как наличие функциональных нарушений, если во время предыдущего исследования (например, до заболевания) значения были значительно выше должных. Поэтому анализ функциональных результатов в сочетании с клинической картиной может улучшить интерпретацию полученных данных.
Спирометрические исследования обладают высокой воспроизводимостью (воспроизводимость спирометрии составляет около 5%), а у пациентов с хорошей кооперацией вариабельность равна 2 - 3% [87]. Таким образом, повторные результаты спирометрии позволяют мониторировать течение заболевания с высокой точностью. Благодаря высокой воспроизводимости целесообразно проводить спирометрические исследования у пациентов с высоким риском развития обструктивных или рестриктивных вентиляционных нарушений [88].
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ
Спирометрия помогает выявить основные патофизиологические нарушения вентиляционной способности легких: обструктивные и рестриктивные.
ОБСТРУКТИВНЫЕ ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ
Диагностика обструкции дыхательных путей и оценка выраженности процесса являются наиболее частыми показаниями к проведению спирометрического исследования. При обструктивных нарушениях ведущей патофизиологической аномалией является увеличение сопротивления дыхательных путей. Однако следует признать, что Raw нельзя непосредственно измерить при спирометрии. Спирометрическое исследование позволяет косвенно судить об увеличении Raw на основании измерения экспираторных потоков при максимальном усилии пациента. Можно предполагать, что снижение максимального экспираторного потока обусловлено увеличением сопротивления дыхательных путей, а не является следствием слабых усилий. При необходимости усилие можно количественно оценить, измеряя плевральное давление (с помощью внутрипищеводного баллона) или компрессионный объем в боди-камере.
У пациентов с обструктивными вентиляционными нарушениями и у здоровых лиц результаты спирометрии, несмотря на зависимость от усилия, обладают хорошей воспроизводимостью. Вывод об увеличении Raw по данным спирометрии является достаточно обоснованным, существуют сильные корреляционные связи между спирометрическими и бодиплетизмографическими показателями.
Увеличение сопротивления дыхательных путей приводит к снижению экспираторного потока. Например, у пациентов с эмфиземой снижение максимального экспираторного потока является следствием потери эластичности легких, приводящей к увеличению сопротивления дыхательных путей, снижению радиальной тракции и динамической компрессии дыхательных путей. ЖЕЛ может быть сохранной. Прогрессирование заболевания приводит к дальнейшему снижению экспираторного потока и гиперинфляции (увеличению ООЛ). Увеличение ООЛ сопровождается снижением ЖЕЛ. Для того, чтобы исключить смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения и документировать гиперинфляцию легких, необходимо провести бодиплетизмографическое исследование.
РЕСТРИКТИВНЫЕ ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ
При ограничении наполнения воздухом грудной клетки возникают рестриктивные вентиляционные нарушения, при которых ЖЕЛ снижена, экспираторный поток не изменен или незначительно снижен, МВЛ относительно сохранна.
В начале развития интерстициальных заболеваний легких, когда объем легких еще не снижен, скоростные показатели и отношение ОФВ<sub>1</sub>/ФЖЕЛ могут быть увеличены. Это является следствием того, что паренхима легких оказывает большее растягивающее действие на дыхательные пути: просвет бронхов увеличивается относительно объема легких. При прогрессировании заболевания происходит уменьшение воздушности легочной ткани. Это проявляется уменьшением ЖЕЛ, кривая поток - объем становится высокой и узкой.
Для подтверждения рестриктивных нарушений необходимо провести бодиплетизмографическое исследование.
ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ
Тест исследования диффузионной способности легких (ДСЛ) наиболее часто используемый в клинической практике тест после спирометрии. В Европе ДСЛ называется еще фактором переноса или трансфер-фактором для окиси углерода, так как с помощью этого теста измеряют способность легких к переносу газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходящим через легочные капилляры.
Важным этапом при переносе кислорода из атмосферного воздуха в артериальную кровь является процесс диффузии, то есть перенос кислорода от альвеолярного газа до гемоглобина эритроцитов.
Диффузионная способность легких (ДСЛ - D<sub>L</sub>), как процесс, обеспечивает перенос кислорода из альвеолярного газа в эритроцит. Количество переданного кислорода в значительной степени определяется тремя основными факторами. Первый фактор - площадь (А) альвеолярно-капиллярной мембраны, состоящей из альвеолярной и капиллярной стенок. Чем больше площадь, тем больше скорость переноса, и, соответственно, ДСЛ. Площадь зависит от числа капилляров, содержащих кровь в альвеолярной стенке. Второй фактор - толщина (T) мембраны. Чем толще мембрана, тем ниже ДСЛ. Третий фактор - движущее давление, то есть разница в напряжении кислорода между альвеолярным газом и венозной кровью (ΔPo<sub>2</sub>). Напряжение кислорода в альвеолах выше, чем в деоксигенированной венозной крови легочной артерии. Чем больше эта разница (ΔPo<sub>2</sub>), тем больше кислорода будет перемещаться. Взаимосвязь этих процессов можно выразить следующим образом:
