Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

МАКСИМАЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

При измерении максимальной вентиляции легких (МВЛ) определяют максимальный объем воздуха, который может быть перемещен за 1 мин. Во время исследования пациенту необходимо дышать так часто и глубоко, как только он может. Время выполнения теста обычно составляет 15 с, за исключением процедуры определения максимальной поддерживаемой вентиляции легких, когда время проведения исследования составляет до 4 мин. В последнем случае вдыхаемый газ должен содержать углекислоту для предотвращения гипокапнии. Частота дыхания при измерении МВЛ не стандартизована. Максимальные результаты обычно регистрируют при частоте дыхания 70 - 120 в минуту, однако частота не оказывает существенного влияния на полученные результаты [28]. Тем не менее следует указать, при какой частоте дыхания было проведено измерение, например МВЛ90.

Результаты измерения существенно зависят от прилагаемого усилия и желания пациента. Несмотря на это, измерение МВЛ оказывается полезным при определенных обстоятельствах. При нейромышечных и неврологических заболеваниях, а также при выраженных вентиляционных нарушениях происходит снижение МВЛ. У пациентов с обструктивными нарушениями снижение МВЛ более выраженное по сравнению с рестриктивными нарушениями, поскольку при снижении объема легких частое поверхностное дыхание компенсирует нарушения вентиляции.

МВЛ хорошо коррелирует с тяжестью одышки и физической работоспособностью. Кроме того, максимальная поддерживаемая вентиляция легких позволяет оценить выносливость дыхательных мышц, что помогает выявить ранние признаки утомления дыхательных мышц [29]. Такое исследование следует проводить с особой осторожностью у пациентов с миастенией, у которых возможно развитие дыхательной недостаточности.

МВЛ в настоящее время все больше вытесняется показателем ОФВ₁: эмпирически было установлено, что МВЛ примерно в 35 раз больше ОФВ₁.

ИЗМЕРЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ОБЪЕМОВ

Под термином «измерение легочных объемов», как правило, подразумевают измерение статических легочных объемов, наиболее важными из которых являются жизненная емкость легких (ЖЕЛ или в международной аббревиатуре - VC), остаточный объем легких (ООЛ или RV) и общая емкость легких (ОЕЛ или TLC). Анализ легочных объемов дает важную клиническую информацию.

Общая емкость легких может быть представлена как сумма нескольких легочных объемов и емкостей (рис. 5-77). Обычно выделяют четыре легочных объема: резервный объем вдоха (РОвд или IRV), дыхательный объем (ДО или VT), резервный объем выдоха (РОвыд или ERV) и ООЛ. Емкости легких представляет собой сумму двух и более легочных объемов. Выделяют следующие емкости: ЖЕЛ, емкость вдоха (Евд или IC), функциональная остаточная емкость (ФОЕ или FRC) и ОЕЛ.

path: pictures/0577.png

Рис. 5-77. Схематическое изображение статических легочных объемов и емкостей. Объемы легких: РОвд - резервный объем вдоха, ДО - дыхательный объем, РОвыд - резервный объем выдоха, ООЛ - остаточный объем легких. Емкости легких представляет собой сумму легочных объемов: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, Евд - емкость вдоха, ФОЕ - функциональная остаточная емкость, ОЕЛ - общая емкость легких.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - объем воздуха, который можно выдохнуть при полном выдохе после максимального вдоха. Измерение ЖЕЛ может быть проведено одним из нижеследующих способов:

1.ЖЕЛвд: измерение производится пациенту в расслабленном состоянии. После полного выдоха делается максимально глубокий вдох.

2.ЖЕЛвыд: измерение производится в аналогичной манере из состояния максимально глубокого вдоха до полного выдоха.

3.Двустадийная ЖЕЛ: ЖЕЛ определяется в два этапа как сумма емкости вдоха и резервного объема выдоха.

Для определения жизненной емкости легких рекомендуется измерять ЖЕЛвд; если же это невозможно, то в качестве альтернативы может быть использован показатель ЖЕЛвыд. Двустадийная ЖЕЛ не рекомендуется для рутинного использования; однако ее определение иногда может быть полезным при обследовании больных с тяжелой одышкой.

У здоровых лиц разница между ЖЕЛ и ФЖЕЛ минимальна. У больных с экспираторным ограничением воздушного потока маневр ФЖЕЛ может приводить к перекрытию дыхательных путей и ФЖЕЛ может быть значительно ниже, чем ЖЕЛ [15]. ЖЕЛ в норме составляет приблизительно 70% ОЕЛ и включает в себя ДО, РОвд и РОвыд.

Дыхательный объем (ДО) - объем газа, который вдыхается и выдыхается во время дыхательного цикла при спокойном дыхании. Его следует рассчитывать как среднее значение после регистрации по меньшей мере шести дыхательных циклов. Окончание фазы вдоха называют конечно-инспираторным уровнем, окончание фазы выдоха называют конечно-экспираторным уровнем.

Резервный объем вдоха (РОвд) - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после обычного среднего спокойного вдоха (конечно-инспираторного уровня).

Резервный объем выдоха (РОвыд) - максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха (конечно-экспираторного уровня).

Сумма ДО и РОвд в норме обычно составляет 60 - 70% ЖЕЛ, этот показатель называют емкостью вдоха (Евд).

Остаточный объем легких (ООЛ) - объем воздуха, который остается в легких по окончании полного выдоха. Из всех вышеперечисленных объемов только ООЛ не может быть измерен непосредственно. Он рассчитывается путем вычитания РОвыд из ФОЕ: ООЛ=ФОЕ - РОвыд, или ООЛ=ОЕЛ - ЖЕЛ. Последний способ более предпочтителен.

Измерение ООЛ имеет большую клиническую значимость. Снижение ООЛ может быть единственным физиологическим отклонением у пациентов с заболеваниями грудной клетки (скелетная деформация, фиброторакс) или патологией внутренних органов (застойная сердечная недостаточность, саркоидоз, инфекционные заболевания). Повышение ООЛ часто встречается у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, у которых из-за отека бронхиальной стенки, сокращения гладкой мускулатуры, воспалительной клеточной инфильтрации увеличивается время выдоха, что препятствует опустошению альвеол, возникают так называемые «воздушные ловушки». Увеличивается и ОЕЛ (объем воздуха в легких по окончании полного вдоха). Однако на начальных этапах заболевания ОЕЛ может быть в пределах нормальных значений.

При рестриктивных нарушениях отмечается снижение ОЕЛ. ОЕЛ рассчитывается двумя способами: ОЕЛ=ООЛ+ЖЕЛ или же ОЕЛ=ФОЕ+Евд. Последний способ более предпочтителен.

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) - объем воздуха в легких и дыхательных путях после спокойного выдоха. ФОЕ также называют конечным экспираторным объемом. ФОЕ - это объем, при котором эластическая отдача легких уравновешена эластической отдачей грудной клетки, направление же их противоположно друг другу. На уровне ФОЕ дыхательная система находится в покое. ФОЕ =

РОвыд + ООЛ и в норме обычно составляет 40 - 50% ОЕЛ. При снижении эластической отдачи легких (например, при эмфиземе) ФОЕ увеличивается, и, наоборот, при увеличении эластической отдачи (например, при легочном фиброзе) -

ФОЕ снижается.

Измерение ФОЕ является определяющим этапом при оценке легочных объемов. Существует несколько методов для определения ФОЕ. Самыми распостраненными являются метод разведения газов (метод газовой дилюции) и бодиплетизмографический метод. У здоровых лиц эти методики позволяют получать близкие результаты [30 - 33].

МЕТОДЫ РАЗВЕДЕНИЯ ГАЗОВ

Методы разведения газов могут быть разделены на методы, основанные на разведении (обычно с использованием гелия) и вымывании (обычно азот) инертных индикаторных газов, с использованием закрытой или открытой систем, с большим числом дыханий или с одиночным вдохом. Методы разведения газов широко применяются из-за простоты методики и относительной дешевизны оборудования.

МЕТОД ВЫМЫВАНИЯ АЗОТА

Метод вымывания азота основан на простом принципе сохранения масс. Для вымывания азота используют открытый контур. Легкие содержат неизвестный объем газа, концентрация азота в котором приблизительно 80%. Пациент присоединяется к системе в конце спокойного выдоха и дышит 100% кислородом. Выдыхаемый газ собирается до тех пор, пока весь азот не будет вымыт из легких. Измеряется совокупный объем выдыхаемого воздуха и концентрация азота и, таким образом, можно вычислить неизвестный исходный объем: