Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

В этом случае в конце выдоха можно наблюдать резкое снижение потока.

---Во время вдоха инспираторный поток зависит от приложенного усилия. Инспираторная кривая поток - объем является симметричной: максимальный инспираторный поток достигается приблизительно в средней точке кривой. Измерение максимальных инспираторных потоков не получило широкого распространения, однако качественный анализ инспираторной и экспираторной кривых поток - объем позволяет выявить изолированную обструкцию верхних дыхательных путей. Спирограммы, соответствующие этим поражениям, далеко не так информативны для диагностики, как кривая поток - объем.

ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

Ранними признаками обструктивных нарушений вентиляции у пациентов без клинических проявлений, возможно, могут служить изменение формы экспираторной кривой поток - объем и снижение скоростных показателей, измеренных при низких легочных объемах во время теста ФЖЕЛ (FEF_{25 - 75}, FEF₅₀, FEF₇₅) [24], однако в настоящее время не существует убедительных доказательств существования таких корреляционных связей [18, 25]. Более того, значительная вариабельность показателей затрудняет интерпретацию индивидуальных отклонений от должных значений [26].

При обструктивных нарушениях происходит снижение экспираторных потоков и кривая пациента располагается под должной кривой (рис. 5-74). Кроме того, обычное линейное снижение скорости потока на кривой поток - объем нарушается, нисходящее колено кривой поток - объем приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней половины кривой поток - объем является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции и предполагает наличие бронхиальной обструкции, даже когда ФЖЕЛ, ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ не выходят за пределы нормальных значений. Выраженность изменений формы кривой зависит как от тяжести обструктивных нарушений, так и от нозологической формы.

path: pictures/0574.png

Рис. 5-74. Кривые поток - объем у больных с различными заболеваниями органов дыхания: I - бронхиальной астмой, II - эмфиземой легких и III - идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Важную клиническую информацию можно получить при сравнении кривой поток - объем при спокойном дыхании с максимальной кривой поток - объем

(рис. 5-75).

path: pictures/0575.png

Рис. 5-75. Cравнение максимальной кривой поток - объем и кривой поток - объем при спокойном дыхании позволяет выделить следующие варианты: I - поток в покое не превышает максимальный поток - 1-й тип , II - потоки равны - 2-й тип, III - поток в покое превышает максимальный поток -

3-й тип. Пациенты с 1-м типом - пациенты без ограничения экспираторного потока, пациенты со 2-м и 3-м типом - с ограничением экспираторного потока.

В 1961 г. Hyatt предложил этот метод для оценки ограничения потока при спокойном дыхании [27]. При наличии ограничения потока объемная скорость при спокойном выдохе равна или превышает объемную скорость, полученную при выполнении маневра ФЖЕЛ (рис. 5-75, I; 5-75, II), что приводит к снижению вентиляционного резерва и гиперинфляции.

В некоторых случаях возможна парадоксальная ситуация, когда поток при спокойном дыхании превышает поток при форсированном выдохе (рис. 5-75, III). Возможной причиной такого феномена является потеря легкими эластической отдачи и уменьшение сил, поддерживающих просвет дыхательных путей. Такая ситуация может наблюдаться при резко выраженных обструктивных нарушениях, эмфиземе.

При сравнении кривой спокойного выдоха и кривой ФЖЕЛ по графику можно определить резервный объем выдоха. При ожирении, беременности и асците резервный объем снижается и кривая спокойного дыхания сдвигается вправо.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Форма максимальной кривой поток - объем существенно отличается от должной при обструкции верхних дыхательных путей [21, 23]. Своеобразная форма кривой поток - объем при поражениях верхних дыхательных путей обусловлена различным воздействием динамических факторов на экстра- и интраторакальные дыхательные пути. На экстраторакальные дыхательные пути влияет атмосферное давление, на интраторакальные - внутриплевральное. Разница между внешним давлением (атмосферным или плевральным) и давлением внутри дыхательных путей называется трансмуральным. Положительное трансмуральное давление создает компрессию и уменьшает просвет дыхательных путей. Наоборот, отрицательное трансмуральное давление поддерживает дыхательные пути открытыми, увеличивая их просвет. Если обструкция возникает только во время вдоха либо выдоха, она считается переменной. Если воздушные потоки снижены во время обеих фаз дыхания, обструкция называется фиксированной.

Переменная экстраторакальная обструкция (например, при параличе голосовых связок, увеличении щитовидной железы) вызывает избирательное ограничение воздушного потока воздуха при вдохе. Во время выдоха давление внутри дыхательных путей увеличивается и превышает атмосферное, воздействующее на зону поражения снаружи, поэтому экспираторный поток меняется мало.

Во время вдоха наблюдается обратная картина: атмосферное давление значительно превышает давление в дыхательных путях, что приводит к снижению инспираторных потоков. Изменения инспираторных потоков хорошо видны на кривой поток - объем (рис. 5-76, I).

При переменной интраторакальной обструкции (например, при опухоли нижнего отдела трахеи (ниже яремной ямки грудины), трахеомаляции, гранулематозе Вегенера или редицивирующем полихондрите) высокое внутриплевральное давление во время форсированного выдоха превышает давление в дыхательных путях, что приводит к выраженному сужению их просвета с критическим снижением экспираторных потоков. Инспираторные потоки могут мало меняться, если плевральное давление более отрицательное, чем давление в дыхательных путях. Характерная кривая поток - объем представлена на рис. 5-76, II.

При фиксированной обструкции (например, при опухолях на любом уровне верхних дыхательных путей или параличе голосовых связок с фиксированным стенозом, рубцовых стриктурах) инспираторные и экспираторные потоки нарушаются почти в одинаковой степени. Локализация поражения не имеет значения, поскольку размеры трахеи при этом не зависят от давления внутри и снаружи дыхательных путей (рис. 5-76, III).

path: pictures/0576.png

Рис. 5-76. Кривые поток - объем у больных с обструкцией верхних дыхательных путей: I - переменной экстраторакальной обструкцией, II - переменной интраторакальной обструкцией, III - фиксированной обструкцией.

Для характеристики вышеуказанных поражений верхних дыхательных путей используются различные показатели, например, соотношение инспираторных и экспираторных потоков на уровне 50% жизненной емкости (FEF₅₀/FIF₅₀). Это соотношение наиболее значительно меняется при переменной экстраторакальной обструкции и неспецифично для другой патологии. При подозрении на изолированную обструкцию верхних дыхательных путей следует подтвердить диагноз эндоскопическими или рентгенологическими методами исследования.

РЕСТРИКТИВНЫЙ ТИП ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

Рестриктивные нарушения вентиляции характеризуются ограничением наполнения легких воздухом (снижением ЖЕЛ). При фиброзе легких увеличение легочной эластической отдачи увеличивает движущее давление экспираторного потока от альвеол к ротовой полости. Форма кривой поток - объем изменяется - становится высокой и узкой (см. рис. 5-74, III). Пиковая объемная скорость обычно остается нормальной, после пика наблюдается быстрое линейное снижение потока до достижения ООЛ. Форма кривой может и не изменяться: быть пропорционально уменьшенной копией должной кривой (например, при пневмонэктомии).

Для диагностики рестриктивных нарушений недостаточно спирометрического исследования, необходимо также выполнить измерение легочных объемов.