Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

fio[ru]: З.Р. Айсанов, А.В. Черняк, Е.Н. Калманова, С.Ю. Чикина, Г.В. Неклюдова

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

Легочные функциональные тесты позволяют выполнять точные, воспроизводимые исследования функционального сотояния респираторной системы и дают возможность количественного измерения тяжести заболевания. Это дает возможность раннего выявления заболевания, его мониторирования и исследования ответа на проводимую терапию.

В настоящем разделе описываются основные тесты исследования легочной функции и физиологические принципы, на которых они базируются. В настоящее время не существует легочных функциональных тестов, которые бы использовались для диагностики какого-либо одного заболевания.

Разные заболевания характеризуются различными изменениями показателей легочных функциональных тестов. Поэтому важным представляется затронуть теоретические и методические аспекты клинического применения различных функциональных тестов, так же как и особенности изменения легочной функции при различных заболеваниях.

type: dkli00110

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ

СПИРОМЕТРИЯ

Метод спирометрии был предложен в 1846 году J. Hutchinson [1]. Спирометрия -

самый простой и распространенный метод функциональной диагностики, который можно рассматривать как первый, начальный этап в диагностике вентиляционных нарушений. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах, как спокойных, так и форсированных.

Спирометрические данные позволяют определить, существуют ли нарушения вентиляционной функции, и если существуют, то определить тип нарушений (обструктивный, рестриктивный или смешанный). На основании данных одной только спирометрии невозможно установить диагноз, так как выявляемые функциональные нарушения не являются специфическими. Однако спирометрические показатели, как правило, обладают хорошей воспроизводимостью, что позволяет мониторировать течение заболевания. Кроме того, получаемые показатели позволяют определить тяжесть заболевания (например, для оценки степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) рекомендуют использовать объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁ или FEV₁) [2]; бронхиальной астмы - ОФВ₁ и пиковый экспираторный поток (в англоязычной литературе PEF) [3]) и оценить «операбельность» пациента [4 - 12]. Таким образом, метод спирометрии позволяет:

1) выявить обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции либо экстраторакальную обструкцию верхних дыхательных путей;

2) установить причину респираторных симптомов (хронического кашля, одышки, хрипов, стридора);

3) выявить причины изменений газообмена (гипоксемии, гиперкапнии) и других лабораторных показателей (например, полицитемии и др.);

4) оценить риск оперативного лечения;

5) оценить физический статус пациента;

6) мониторировать динамику бронхиальной обструкции, особенно при астме и ХОБЛ;

7) мониторировать динамику рестриктивных нарушений у больных с фиброзирующим альвеолитом и патологией нервно-мышечного аппарата;

8) оценить эффективность лечения бронхолегочной патологии;

9) объективно оценить субъективные жалобы при профессиональной патологии либо заболеваниях, связанных с воздействиями окружающей среды.

Метод является простым и безопасным, поэтому не существует абсолютных противопоказаний. Но маневр форсированного выдоха следует выполнять с осторожностью при:

1) пневмотораксе;

2) в первые 2 нед после острого инфаркта миокарда, после глазных операций и операций на брюшной полости;

3) выраженном продолжающемся кровохарканье;

4) тяжелой астме;

5) подозрении на активный туберкулез либо другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем.

Объем легких можно измерить двумя способами. В первом случае непосредственно измеряется объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха и время. Строится график зависимости объема легких от времени - кривая объем - время (спирограмма) (рис. 5-72, А). В другом случае измеряется поток и время. Объем рассчитывают, умножая поток на время. Строится график зависимости объемной скорости потока от объема легких - кривая поток - объем (рис. 5-72, Б). Таким образом, обе кривые отражают одинаковые параметры: интегральное выражение скорости воздушного потока дает объем, который, в свою очередь, можно представить как функцию времени. И наоборот, объем выдыхаемого воздуха можно дифференцировать относительно времени, чтобы определить скорость потока. Современные спирометры по своей сути являются пневмотахометрами и позволяют оценивать основные параметры (объем, поток и время) и их взаимосвязь с помощью кривых поток - объем и объем - время.

path: pictures/0572a.png

path: pictures/0572b.png

Рис. 5-72. А - спирограмма форсированного выдоха. ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1 с, FEF_25-75 - средняя скорость форсированного экспираторного потока на уровне 25 - 75% ФЖЕЛ. Б - нормальная петля поток - объем, полученная при максимальных вдохе и выдохе. PEF - пиковый экспираторный поток равна 10,3 л/с; FEF₂₅, FEF₅₀ и FEF₇₅ - максимальные объемные скорости, когда пациент выдохнул соответственно 25, 50 и 75% объема ФЖЕЛ, и равны 8,8 л/с, 6,3 л/с и 3,1 л/с. FIF₅₀ - максимальная объемная скорость, когда пациент вдохнул 50% ФЖЕЛ, и равна 7,5 л/с. Обычно FIF₅₀в 1,5 раза больше FEF₅₀.

Для корректной интерпретации результатов спирометрии необходимо быть уверенным в том, что исследование проведено правильно. Разработаны критерии, которые позволяют оценить правильность выполненного исследования [13 - 15]. Неправильное выполнение маневра форсированного выдоха является основной причиной вариабельности результатов теста.

Интерпретация результатов спирометрии основывается на отклонении полученных величин от должных значений. Существуют различные таблицы и формулы для расчета должных величин показателей спирометрии. Наилучшие показатели можно получить у здоровых некурящих лиц. В Европейских странах наибольшее распространение получили должные величины Европейского сообщества угля и стали [15]. Должные величины зависят от антропометрических параметров (в основном от роста), пола, возраста, расы. Чем выше человек, тем больше его легкие и протяженность дыхательных путей, следовательно, максимальная экспираторная скорость будет больше. У женщин объем легких меньше, чем у мужчин такого же роста. С возрастом эластичность легочной ткани снижается, в результате происходит снижение объема и скорости выдоха. Вместе с тем следует принимать во внимание и индивидуальные вариации нормы. Например, легочные заболевания могут возникать у людей с исходными показателями легочных объемов и потоков выше среднего уровня и, несмотря на их снижение на фоне заболевания относительно исходных значений, они по-прежнему могут оставаться в пределах, нормальных для популяции в целом.

Исследование легочных объемов, как уже упоминалось ранее, можно проводить при спокойном и при форсированном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ или FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду и его отношение к ФЖЕЛ (ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ) и другие показатели воздушного потока (форсированный экспираторный поток между 25 и 75% ФЖЕЛ - FEF_{25 - 75}, форсированные экспираторные потоки на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ, PEF). Из всех показателей наиболее важным является максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть за первую секунду маневра ФЖЕЛ - ОФВ₁. Он более или менее независим от усилия, приложенного во время маневра выдоха, и отражает свойства легких и дыхательных путей. ОФВ₁ - наиболее хорошо воспроизводимый, часто используемый и самый информативный показатель спирометрии.