Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Диффузные заболевания легких нередко представляют трудную диагностическую задачу для пульмонологов, поскольку идентичная рентгенологическая картина, может быть присуща различным по этиологии и патогенезу заболеваниям, лечение и прогноз которых диаметрально отличаются. Ключевую роль в дифференциальной диагностике играет биопсия ткани легких. Открытая биопсия легких была признана «золотым стандартом» в диагностике этих заболеваний [35]. Использование торакоскопической техники и эндоскопических сшивающих аппаратов позволило практически полностью заменить открытую биопсию легкого торакоскопической [36]. При этом информативность такой биопсии не уступает традиционным вмешательствам и приближается к 100% [37]. Другие способы получения биоптатов из легочной ткани, в частности чрезбронхиальная биопсия легкого позволяет установить диагноз не более чем 65% пациентов и не всегда позволяет получить биоптат достаточных размеров. Поэтому в некоторых клиниках диффузные заболевания легких являются прямым показанием для выполнения торакоскопической биопсии [36]. При проведении торакоскопической биопсии легкого необходимо прежде всего обратить внимание на выбор стороны и места биопсии. Сторона выбирается по данным КТ органов грудной клетки как наиболее пораженной [37]. Для биопсии выбирают участки (как минимум два), содержащие как измененную, так и неизмененную легочную ткань. Размер резецируемого участка должен быть достаточным для гистологического исследования. Как правило, достаточно участка легочной ткани объемом не более 5 см³. Осложнения после торакоскопической биопсии легкого с использованием современных сшивающих аппаратов встречаются исключительно редко.

СОЛИТАРНЫЕ УЗЛЫ В ЛЕГКОМ И МЕТАСТАЗЭКТОМИЯ

Использование диагностической торакоскопии при периферических новообразованиях в легких остается спорным. С одной стороны, визуализация узла в легком при торакоскопии возможна лишь при его субплевральном расположении [38]. Это заставляет искать различные способы дополнительной визуализации узлов в легком: интраоперационная эхолокация, введение иглы или красителя в образование перед операцией под контролем КТ, использование дополнительного разреза для мануальной пальпации [39, 40].

Однако глубокое расположение образования или его прикорневая локализация делают торакоскопическую биопсию опасной или невозможной [39]. При размере узла менее 1 см и/или его расположении более чем в 2 см от грудной стенки рекомендуется отказаться от торакоскопии или производить диагностическую торакотомию [39]. С другой стороны, при маленьких размерах образования (менее 2 см) другие способы диагностики дают еще меньше информации. D.E. Midthun и соавт. указывают, что 40 - 50% округлых образований в легком имеют злокачественную природу, поэтому такие образования нуждаются в миниинвазивной диагностике [41].

Использование торакоскопии для резекции легочных метастазов является довольно спорным [9]. Метастазэктомия может производиться либо путем краевой резекции легкого или путем энуклеации метастаза с помощью электрокоагуляции. При этом ключевой проблемой является невозможность мануальной пальпации легкого, что может привести к оставлению части внутрилегочно расположенных метастазов. Тщательное изучение компьютерных томограмм до операции не может гарантировать полное удаление всех имеющихся метастазов. К сожалению, ни один из существующих на сегодняшний день методов визуализации опухолевой ткани, включая ПЭТ, не позволяет точно локализовать все метастазы в легком. Поэтому для резекции метастазов хирурги чаще используют видеоторакоскопию с дополнительным разрезом, сочетающую в себе малотравматичный доступ, хорошую визуализацию и возможность мануальной пальпации.

ЛОБЭКТОМИЯ

Вопреки ожиданиям, торакоскопическое выполнение анатомических резекций легкого не получило широкого распространения в мире. Выполнение торакоскопических лобэктомий возможно при раке легкого I стадии и бронхоэктазиях [42]. В сравнении с открытыми операциями, торакоскопические лобэктомии обеспечивают более быстрое выздоровление, меньшее число осложнений, сокращают пребывание больного в стационаре, меньше влияют на послеоперационную функцию дыхания [9, 43]. В настоящее время проводится изучение отдаленных результатов после торакоскопических лобэктомий. Только тщательно доказанная удовлетворительная пятилетняя выживаемость после этих операций позволит шире рекомендовать их при начальных стадиях рака легкого. Технически операция заключается в стандартном выделении легочных сосудов, выделении и перевязки легочных артерии и вены, пересечении бронха, разделении междолевых щелей. Для удаления препарата производят небольших размеров торакотомию длиной 4 - 5 см, через этот дополнительный разрез можно также вводить стандартные хирургические инструменты, что может ускорить операцию и уменьшить ее стоимость [43].

ОПЕРАЦИИ РЕДУКЦИИ ЛЕГОЧНОГО ОБЪЕМА

В течение последнего десятилетия получили распространение операции редукции легочного объема, выполняемые при эмфиземе легкого. Для выполнения этой операции используются различные доступы, в том числе и торакоскопический. Небольшое число наблюдений не позволяет с уверенностью утверждать, что использование торакоскопической техники редукции легочного объема предпочтительнее. С другой стороны, очевидные преимущества миниивазивного хирургического доступа особенно хорошо проявляют себя со сниженным респираторным резервом. Минимальная травматизация дыхательных мышц, уменьшение кровопотери и болевого синдрома, улучшает переносимость этой операции пациентами [44]. В торакальных клиниках госпитальная летальность после редукции легочного объема не превышает 5%. Операция выполняется при помощи последовательного наложения эндоскопических сшивающих аппаратов на верхние доли обоих легких. В ходе последовательной краевой резекции удаляется до 50% объема верхних долей. При этом формируется линия механических швов длиной 30 - 40 см. Главным осложнением послеоперационного периода является продленный сброс воздуха, поэтому особое внимание хирурги уделяют укреплению линии швов с помощью специальных материалов (полипропиленовые заплаты, консервированный бычий перикард, фибриновый клей).

ТОРАКОСКОПИЯ В СРЕДОСТЕНИИ

ОБЪЕМНЫЕ ПРОЦЕССЫ В СРЕДОСТЕНИИ

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий и объемных процессов в средостении зачастую представляет серьезные трудности [45]. При отсутствии типичной клинической картины приходится дифференцировать поражение лимфоузлов средостения при туберкулезе, саркоидозе и лимфомах [46]. Пункционные методы диагностики в таких ситуациях опасны и могут не дать нужной информации [47, 48]. В то же время гистологическая верификация в таких случаях бывает абсолютно необходима для назначения специального лечения [48]. Использование торакоскопической техники позволяет произвести биопсию лимфатических узлов большей части переднего и заднего средостения [45, 46]. Наиболее удобными оказываются лимфоузлы над непарной веной справа. Узел может быть выделен целиком или произведена его биопсия эндоскопическими щипцами. Торакоскопия также может быть использована для определения стадии рака легкого или пищевода [45]. В отличие от медиастиноскопии торакоскопия позволяет оценить также состояние плевры и легкого с пораженной стороны, что немаловажно в оценке распространенности опухоли, хотя при торакоскопии остаются недоступными лимфатические узлы противоположной стороны [48]. Малотравматичность вмешательства позволяет выполнять биопсию лимфоузлов практически амбулаторно [49].

При больших неоперабельных опухолях средостения необходима надежная гистологическая верификация для назначения специального лечения. В таких случаях торакоскопическая биопсия опухоли средостения с помощью эндоскопических щипцов позволяет установить диагноз со 100% точностью.

Лечебные возможности торакоскопии при заболеваниях средостения также велики [47]. Существуют сообщения об удалении опухолей и кист различной тканевой природы из различных отделов средостения [47, 50] (рис. 5-71).