Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

39.Чернеховская Н.Е., Свистунова А.С., Свистунов Б.Д. Туберкулез на рубеже веков. М.:Полимаг. 2000.

40.Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, et al: Three years experience with a new balloon catheter for the management of haemoptysis// Eur Respir J. 1994. V.7. P. 2033-2037.

41.Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, et al: Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis//Am J Roentgenol. 2001. V.177. P.861-867.

42.Pue C, Pacht E. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital// Chest. 1995. V. 107. P. 430-432.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli28962540

: 05.5. ТОРАКОСКОПИЯ И ДРУГИЕ ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

meta:

author:

fio[ru]: П.К. Яблонский, В.Г. Пищик

codes:

next:

type: dklinrek

code: II.I

Биопсия играет исключительно важную роль в диагностике заболеваний органов дыхания. Выбор инвазивных процедур, очередность их применения при диагностике и лечении заболеваний органов грудной полости определяется врачом и зависит от заболевания, опыта врача и стандартов клиники. Однако общим постулатом является необходимость выбора инвазивных процедур в порядке увеличения их травматичности с учетом информативности (табл. 5-1).

Таблица 5-1. Показания к проведению инвазивных диагностических процедур в пульмонологии и торакальной хирургии

диагностики

Показания

Недостатки

Биопсия периферических лимфоузлов

Увеличение периферических лимфоузлов (шейных, надключичных, скаленных, подмышечных) при подозрении на лимфопролиферативное заболевание или рак легкого

Неприменима при отсутствии поражения периферических узлов

Трансторакальная игловая биопсия

Периферическое новообразование легкого, расположенное субплеврально

Образования переднего средостения (неоперабельные)

Рецидивирующий плеврит при отсутствии верификации

Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала

Чрезбронхиальная биопсия легкого

Периферическое новообразование легкого более 2 см

Диссеминированный процесс в легких

Одышка неясной этиологии

Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала

Медиастиноскопия

Стадирование немелкоклеточного рака легкого

Лимфаденопатия средостения с поражением паратрахеальных лимфоузлов

Применима лишь для паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов

Требует общей анестезии

Торакоскопия

Диагностические

Плевральный выпот неизвестной этиологии

Лимфаденопатии средостения

Злокачественные неверифицированные опухоли средостения

Диссеминированный процесс в легких

Рак легкого (оценка распространенности и стадии)

Периферические новообразования в легком

Является оперативным вмешательством и требует во многих случаях общей анестезии

Диагностические и лечебные

Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс

Диффузная эмфизема

Солитарные метастазы в легкое

Периферический рак легкого (I стадии)

Доброкачественные опухоли и кисты средостения

Тимэктомия (при миастении)

Не всегда может быть выполнена достаточно радикально и безопасно, требует специального навыка

Экссудативный и констриктивный перикардит

Травмы грудной клетки, гемоторакс (в т.ч. послеоперационный), инородные тела

Эмпиема плевры

Парастернальная лимфадиссекция при раке молочной железы

Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли пищевода

Гипергидроз ладоней, синдром Рейно

Болевой синдром при неоперабельных заболеваниях верхних отделов брюшной полости

Диафрагмальные грыжи

Грыжи межпозвонковых дисков

Имплантация электродов для электрокардиостимуляции

Клипирование открытого артериального протока

Реваскуляризация миокарда

БИОПСИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗЛОВ

ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНАЯ БИОПСИЯ

Известно, что рак легкого, лимфопролиферативные заболевания часто метастазируют в шейные и надключичные лимфоузлы. Кроме того, эти узлы могут поражаться при туберкулезе и саркоидозе. В таких случаях самым простым и эффективным способом верификации диагноза является биопсия пальпируемого лимфоузла, а для злокачественных заболеваний такая биопсия является еще и стадирующей процедурой.

Операция выполняется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в положении больного на спине. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез кожи длиной 1,5 - 2 см, как привило, бывает достаточным для выделения и иссечения лимфатического узла. Необходимо стремиться к удалению всего лимфатического узла, чтобы, с одной стороны - не произошло рассеивания опухолевых клеток, а с другой - во избежание истечения лимфы.

БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ИЗ ПРОСТРАНСТВА МЕЖДУ ЛЕСТНИЧНЫМИ МЫШЦАМИ (ПРЕСКАЛЕННАЯ БИОПСИЯ)

Когда пальпируемого лимфатического узла нет, а исключить злокачественный процесс или системное заболевание (саркоидоз) невозможно, диагностические проблемы могут быть разрешены путем биопсии узлов, расположенных перед передней лестничной мышцей. Доказано, что прескаленные лимфатические узлы соединены с паратрахеальными и корневыми.

Под местной анестезией производится разрез длиной 4 - 7 см от середины кивательной мышцы кзади параллельно ключице и на 2 см выше ее. Находят переднюю лестничную мышцу, рассекают третью фасцию шеи и клетчатку, из под нее иссекают лимфатические узлы вместе с клетчаткой для гистологического исследования.

В настоящее время прескаленная биопсия выполняется редко, так как в большинстве случаев удается визуализировать пораженную группу лимфоузлов и выполнить их биопсию.

type: dkli00107

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ

Игловую биопсию легких впервые применил Leyden в 1883 г. для уточнения этиологии острых пневмоний, а в 1886 г. Menetrier осуществил трансторакальную пункцию для диагностики рака легкого. С 1939 г. трансторакальную пункционную биопсию стали применять под контролем рентгеноскопии, а затем и под контролем КТ. Принято выделять аспирационную (тонкоигольную) биопсию, которая позволяет получить материал для цитологического исследования и пункционную, подразумевающую получение материала для гистологического исследования. Игловая биопсия образований легкого и средостения может быть выполнена тонкой иглой со шприцем (аспирационная), или иглой специальной конструкции, вырезающей кусочек биопсируемой ткани (толстоигольная, трепан-биопсия, резекционная биопсия). За время применения трансторакальной биопсии было изобретено множество разнообразных по конструкции игл. Существуют автоматические, раздвоенные, пробивающие, крючкообразные, гильотинные.

Трансторакальная игловая биопсия опасна у больных с дыхательной недостаточностью, связанной с эмфиземой, гипертонической болезнью, заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, при локализации процесса в единственном легком. Такая биопсия чревата серьезными осложнениями при пункции центрально расположенных очагов и артериовенозных аневризм.

Результативность аспирационной биопсии колеблется от 57 до 97%, пункционной - от 60 до 94%. Наиболее частыми осложнениями являются травматический пневмоторакс (от 3 до 30%), гемоторакс (до 5%), кровохарканье (от 1 до 5%). Серьезные осложнения с летальными исходами на материале более 10 000 биопсий единичны.