Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

path: pictures/0563.png

Рис. 5-63. «Голубое пятно» на месте лимфобронхиального свища.

Таким образом, в этот период в стенках бронхов уже получают развитие фиброзные процессы, которые ведут к их деформации и сужению просвета. При неблагоприятном течении процесс распространяется на перибронхиальную ткань и соседние органы, с развитием перфорации стенок пищевода, перикарда, аорты и верхней полой вены. Эндоскопически рубцы делятся на 3 группы.

1-я группа - это распространенные рубцы, чаще всего концентрически суживающие просвет бронха до стеноза 1-, 2- или 3-й степени. Протяженность таких стенозов от 0,5 до 3 - 4 см. Эти обширные рубцы имеют белесоватый цвет, лишены сосудистого рисунка, хрящевые кольца не контурируются. Подвижность этих участков бронха при дыхании ограничена, а стенка не обладает характерной упругостью (рис. 5-64).

path: pictures/0564.png

Рис. 5-64. Рубцовый стеноз бронха туберкулезной этиологии.

2-я группа - это ограниченные рубцы, в той или иной степени стенозирующие бронх. Во время бронхоскопии такие рубцы имеют вид белесоватых тусклых полосок различной ширины и конфигурации.

3-я группа - это нежные, едва заметные белые рубчики, незначительно деформирующие просвет бронха или вообще не влияющие на бронхиальную проходимость.

При саркоидозе различные патологические изменения в бронхиальном дереве выявляются почти у 75% больных [22]. Изменения сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов имеют место у 25 - 30% больных и проявляются в основном двусторонним, диффузным усилением сосудистого рисунка - «саркоидные эктазии» (рис. 5-65). Расширения сосудов обнаруживают на медиальных и передних стенках главных бронхов и в устьях верхнедолевых бронхов, т. е. на участках, прилежащих к увеличенным бифуркационным и прикорневым лимфатическим узлам [23].

path: pictures/0565.png

Рис. 5-65. «Саркоидные эктазии» сосудов.

Характерными для саркоидоза являются расширение и уплощение карины бифуркации трахеи, сглаженность ее складок, выбухание медиальных стенок главных бронхов за счет увеличения бифуркационных лимфатических узлов. Это является показанием к транстрахеальной и трансбронхиальной пункционной биопсии [24, 25].

Саркоидные гранулемы или бляшки имеют размеры от 2 до 4 мм в диаметре и иногда могут тотально поражать слизистую оболочку крупных бронхов симметрично с обеих сторон, чего никогда не бывает при туберкулезе (рис. 5-66)

path: pictures/0566.png

Рис. 5-66. Саркоидная гранулема.

При всех клинических формах саркоидоза бронхит чаще диффузный, двусторонний, I степени интенсивности воспаления. У 1/3 пациентов диагностируют атрофический бронхит. Гнойный бронхит не характерен для саркоидоза. Для верификации диагноза необходимо проводить комплексное исследование БАС. Стандартным местом для получения БАС выбирают среднюю долю и язычковые сегменты, из которых возврат вводимой жидкости на 20% больше, чем из нижних долей. Анализ цитологического состава БАС при наличии лимфоцитов более 20% -

свидетельствует об активности саркоидоза. При любых изменениях слизистой оболочки бронхов обязательно берется биопсия, при гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживают эпителиоидноклеточные гранулемы и отдельно лежащие клетки Пирогова - Лангханса [26]. При наличии изменений в периферических отделах легких выполняют трансбронхиальную биопсию легкого для верификации диагноза, однако результативность ее гораздо ниже, чем при бронхобиопсии.

Бронхоскопия играет важную роль в диагностике причины стенозов трахеи и крупных бронхов [28]. Кроме причин, которые упоминались выше (злокачественные и доброкачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз), стеноз может быть связан с амилоидозом [27], интратрахеальным зобом и остеохондропластической трахеобронхопатией (рис. 5-67).

path: pictures/0567.png

Рис. 5-67. Остеохондропластическая трахеобронхопатия.

Таким образом, при решении вопроса о выполнении диагностической бронхоскопии следует учитывать заключение рентгенолога и клиническую картину заболевания. При упорном течении хронического воспалительного процесса в легком, не поддающееся антибактериальной терапии, - следует проводить эндоскопическую дифференциальную диагностику с центральным раком легкого, с наличием инородных тел в бронхах и с туберкулезом.

type: dkli00104

ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ

В настоящее время более 50% всех бронхоскопий составляют лечебные. Во время бронхоскопии используют следующие виды лечебных вмешательств: санационную бронхоскопию, регионарную лимфотерапию, терапию лазерным облучением, NO-терапию, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, криохирургические вмешательства, лазерные эндохирургические операции, радиоволновые эндоскопические вмешательства, удаление инородных тел, эндобронхиальную фотодинамическую терапию, эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование [29, 30].

САНАЦИОННАЯ БРОНХОСКОПИЯ

Большое значение в лечении больных с инфекционными заболеваниями легких придается санационным бронхоскопиям, благодаря которым можно вводить различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления. Так как в развитии хронического воспаления бронхов важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во время бронхоскопии, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиваться улучшения бронхиальной проходимости, проводить противовоспалительное лечение, воздействовать на микрофлору бронхов. Для интрабронхиального введения используют различные по механизму действия вещества: антисептики, антибиотики, муколитики, иммуномодуляторы.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Он состоит из антисептика (диоксидин, мирамистин), разведенного на 2% растворе натрия гидрокарбоната или физиологическом растворе. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево подогревают до температуры 36 - 37 ⁰;С. При одностороннем процессе на 1 санацию расходуют 60 - 80 мл санирующей смеси, при двустороннем - до 120 - 150 мл раствора. Санационную бронхоскопию начинают с удаления секрета из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают пораженные бронхи санирующим раствором. На курс лечения выполняют 4 - 5 санационных бронхоскопий через день. В конце каждой из них вводят лимфотропно антибиотик, к которому чувствительна флора больного, и в некоторых случаях - иммуномодулятор.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТЕРАПИЯ

Последние годы характеризуются бурным развитием нового направления в медицине - клинической лимфологии [31]. Исследования показали, что эффективность действия различных препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему [32]. Учитывая, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, нами был разработан способ интрабронхиального лимфотропного введения лекарственных препаратов [33]. Лимфотропно (под слизистую оболочку бронха) вводят антибиотик в разовой дозе или иммуномодулятор. Исходя из проведенных нами исследований, модификация лимфатических методов введения имеет значительные преимущества перед внутривенным, так как стабилизирует терапевтическую концентрацию антибиотика на более длительный период времени, чем при традиционных путях введения.

Новое поколение синтетических иммуномодуляторов, таких, как полиоксидоний, оказывает выраженное прямое действие как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, стимулирует их пролиферацию, миграцию и фагоцитарную активность макрофагов. Полиоксидоний способен нейтрализовать и вывести из организма многие токсические соединения, в т. ч. микробные клетки и их токсины.

При абсцедирующей пневмонии вводят от 80 до 100 мл санирующей смеси за

1 сеанс. Санационную бронхоскопию заканчивают лимфотропным введением антибиотика в разовой дозе и 0,006 г полиоксидония. Введение полиоксидония обусловлено тем, что у больных абсцедирующей пневмонией обнаружено резкое снижение всех классов иммуноглобулинов [34]. На курс лечения проводят 5 -