Учебник по урологии

Двусторонние камни почек. Патология встречается у 15— 20 % больных нефролитиазом и отличаются от одностороннего поражения более быстрым и тяжелым клиническим течением, так как чаще и раньше осложняются почечной недостаточностью. Показания к оперативному лечению при двусторонних камнях почек те же, что и при одностороннем нефролитиазе. Операция может быть произведена одно- и двухмоментно. В последние годы все шире применяют оперативное вмешательство, так как удаление камней дает более благоприятные результаты, чем консервативное лечение. Вопрос о целесообразности одномоментного удаления камней всегда решается индивидуально. Оно может быть произведено у детей и лиц молодого возраста, при общем хорошем состоянии больного, удовлетворительной функции почек и легкодоступном расположении камней. При анурии, вызванной нарушением оттока мочи из обеих почек, операцию целесообразно начинать на почке, закупорка которой произошла позже и которая, следовательно, более сохранна.

При двухмоментной операции целесообразно в первую очередь удалять камни из той почки, которая больше беспокоит больного, в которой в большей степени нарушен отток мочи, прогрессирует пиелонефрит. При одиночном камне лоханки с одной стороны и

329

множественных камнях — с другой и при удовлетворительной функции обеих почек операцию лучше начать с пиелол"итотомии по поводу одиночного камня. Одномоментное удаление двусторонних коралловидных и множественных камней почки технически весьма сложно, поэтому его выполняют редко. У таких больных оперативное лечение чаще проводят в два этапа, интервал между которыми не должен превышать 2—3 мес. Нефрэктомию при двусторонних камнях почек выполняют в крайне редких случаях, но витальным показаниям, например, при профузном, угрожающем жизни кровотечении из почки.

Камни единственной почки. Заболевание представляет собой опасность для жизни больного. Тяжелым осложнением является анурия, которая при единственной почке, как правило, бывает экскреторного характера.

Диагноз ставят на основании анамнеза и результатов рентгенологического исследования. У большинства больных удается выяснить, что в прошлом отходили конкременты и что контралате-ральная почка удалена по поводу мочекаменной болезни. Обычно анурии предшествует почечная колика. При обследовании больных ограничиваются только обзорным снимком, на котором в проекции почки или мочеточника можно обнаружить тень конкремента. Экскреторную урографию не производят, так как рентгеноконт-растное веществе) почкой не выделяется. Лечение необходимо начинать с катетеризации почки, с тем чтобы установить мочеточни-ковый катетер выше камня. Это позволяет восстановить отток мочи, улучшить общее состояние больного и после дообследования решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если катетеризация мочеточника не удается, показано экстренное оперативное вмешательство — пиелолитотомия, уретеролитотомия, дренирование почки. Если больной поступает в состоянии уремии и консервативные мероприятия не приводят к желаемым результатам, целесообразно применение гемодиализа в качестве предоперационной подготовки. При камне единственной почки у большинства больных необходимо его оперативное удаление.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Это сравнительно частое заболевание, встречающееся у лиц мужского пола в детском и пожилом возрасте. Камни или мигрируют в мочевой пузырь из почки, или образуются в нем самом. Образованию камней в мочевом пузыре или задержке и росту в нем камней, спустившихся из почки, способствуют факторы, вызывающие затруднение оттока мочи. К ним относятся аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, травма и инородные тела мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. У детей к возникновению камня мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапан мочеиспускательного

канала. Нередко причиной развития камня мочевого пузыря у детей являются инородные тела пузыря, его дивертикул и т. д. Камни мочевого пузыря имеют различную форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными. Химический состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек.

Симптоматика и клиническое течение. Боли в мочевом пузыре в состоянии покоя выражены слабо, однако при мочеиспускании и движении они усиливаются. Боли ирради-ируют в головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью. Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положения тела. Может отмечаться и полное нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия или эритроцитурия возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы вызывает профузную тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают большое количество лейкоцитов. Цистит при наличии камня в мочевом пузыре может осложниться пиелонефритом.

Диагноз. Диагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудностей. Основными ее методами являются цистоскопия и рентгенологическое исследование. При введении цистоскопа в мочевой пузырь часто возникает ощущение трения металла о камень. Цистоскопия позволяет определить вместимость мочевого пузыря, состояние ее слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид. Произвести цистоскопию у больного с малой вместимостью мочевого пузыря вследствие резко выраженного цистита или при стриктуре мочеиспускательного канала невозможно. В этих случаях ведущим методом диагностики камней мочевого пузыря становится рентгенологическое исследование. На обзорной рентгенограмме (рис. 111) четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, н проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. При рентгенонегативных камнях рекомендуется пневмоцистогра-фия или цистография со слабым раствором рентгеноконтрастного вещества.

Дифференциальная диагностика. Клиническая

РИС III. Кнмни

картина при камнях мочевого пузыря похожа на симптоматику цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного капала. Однако важными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого пузыря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» ее, усиление гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении.

Окончательную ясность в диагноз вносят рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Лечение. Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: камнедробление (литотрипсия) и камнесечение (литотомия). К а м недробление — метод выбора, его выполняют специальными инструментами — литотрип-тором или цистоскопом-ли тотриптором. Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл 1 % морфина или 2 % ом-нопона либо под неглубоким наркозом. Больной лежит на спине в положении для цистоскопии. Мочевой пузырь наполнен 250 мл стерильного раствора фурацилина. Камнедробитель вводят в мочевой пузырь в сомкнутом виде. Раздвигание его браншей производят соответственно размеру камня, который под действием силы тяжести скатывается в углубление литотриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и производят его дробление