Учебник по урологии

С 1480 г. в клинической практике как у детей, так и у взрослых используется метод лечения больных мочекаменной болезнью, который позволяет разрушать конкременты в мочевых путях вообще

Рис. 107. Инструменты для извлечения

Л — экстракторы конкрементов И'Л мочеп

.амней и» мочевых путей.

без какого-либо инструментального вмешательства — дистанционная лит отри пси я. Создаваемые вне организма короткие импульсы энергии в виде ударных волн фокусируются на конкременте. Давление в зоне фокуса достигает 160 мПа (1600 бар), что и приводит к разрушению конкремента. В созданных в настоящее время аппаратах для дистанционной литотрипсии используют три основных принципа генерации ударных волн:

325

1) электрогидравлический, при котором возникающий кратковременно межэлектродный разряд приводит к выпариванию какого-то объема воды, локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсоидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса (рис. 108), который совмещают с конкрементом; 2) электромагнитный (рис. 109) —через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне; 3) пьезоэлектрический (рис. 110) — часть сферы покрывается большим количеством пьезоке-рамических кристаллов (4—5 тыс). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне.

Наведение зоны высокого давления (фокуса) на конкремент осуществляется с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или с помощью ультразвукового В-сканирования. Так как ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то удельная плотность энергии мала и вхождение ее в тело пациента мало болезненно. На современных аппаратах дистанционная литотрипсия выполняется после внутривенного или внутримышечного введения наркотических анестетиков, после местной анестезии, а часто и вообще без какого-либо обезболивания.

После того как камень в почке или мочеточнике раздроблен, возникает проблема выведения фрагментов. Если размеры фрагментов достаточно малы и количество их невелико, то отхождение их происходит без осложнений. Для ускорения отхождения фрагментов больным рекомендуют обильное питье, активные движения, назначают стимуляцию верхних мочевых путей (медикаментозную звуковую вибротерапию) и др. В тех случаях, когда фрагменты конкремента не выходят самостоятельно и приводят к окклюзии мочеточника, приходится прибегать к катетеризации мочеточника, эндоскопической уретеролитоэкстракции, чрескожной нункционной нефростомии.

При больших камнях, а также камнях коралловидных, когда заведомо известно, что фрагментов конкремента будет много, дренирование почки производится привентивно путем чрескожной пункционной нефростомии или с помощью установки внутривенного катетера «стент». После окончания курса дробления и элиминации фрагментов дренаж удаляется. При наличии больших камней или камней коралловидных возможно и оправдано сочетанное применение эндоскопической чрескожной пункционной нефроли-тотрипсии и последующей дистанционной литотрипсии неудаленных фрагментов.

В настоящее время стало очевидно, что оперативные методы 326

Рис. 108. Электрогидравлический принцип генерации ударных воли.

I -- электрод, 2 броиншпе полу эллипсоидное зеркало,

Рис. 109. Электром

лечения больных мочекаменной болезнью должны применяться крайне ограниченно — в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходима и выполнима хирургическая коррекция нарушений уродинамики верхних мочевых путей, при остром деструктивном пиелонефрите, для нефрэктомии.

Возможности неоперативного удаления конкрементов при мочекаменной болезни тем выше, а число их осложнений тем меньше, чем раньше такое лечение будет предпринято. Необходимо выявлять конкременты небольших размеров еще в почке и разрушать их методом дистанционной литотрипсии. Увеличение конкрементов в размерах, равно как и миграция их в мочеточник, во многих случаях делают необходимым применение эндоскопических манипуляций, а это повышает риск возникновения осложнений. Особое значение приобретает в этом плане диспансеризация населения и ультразвуковое исследование почек при ее проведении.

t327

Рис, 110. Пьезоэлектрический принцип генерации ударных ноли. 1 — слой пымокерамических крш:--

Профилактика. Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.

Диетотерапия сводится к ограничению общего количества потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно полностью исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Лечение гиперурикемии необходимо проводить путем подавления образования мочевой кислоты в организме посредством ферментативных ингибиторов (милурит, аллопуринол). Снижение уровня мочевой кислоты в крови может быть достигнуто применением урикуретиков (бутадиен). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2—6,8 применением нитратных смесей (магурлит, блеморен и др.) и натрия гидрокарбоната (питьевая сода).

Основным методом, который применяют для снижения окса-лурии, является пероральпый прием оксида магния или солей магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить поступление кальция в организм путем исключения молочных продуктов.

Из лекарственных средств рекомендуют гипотиазид в дозе 0,015—0,025 г 2 раза в день. При лечении гипотиаяидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Назначают 200 г

328

сухофруктов (курага, изюм) или калия хлорид по 2 г в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава крови. Снижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреоидизме достигают применением тирео кал ьци тонина.

Прогноз. При консервативном лечении нефролитиаза прогноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения опока мочи, возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразо-вания, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидацию заболевания. У детей рецидив кампеобразования регистрируется в 3—10 % наблюдений; у взрослых он достигает 11 — 28,5 %.

Для предупреждения рецидивного кампеобразования рекомендуется проводить описанное выше комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и т.д.). В тех случаях, когда при хорошем пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почке, удерживать рН мочи на необходимом уровне, рецидив не возникает многие годы. Активный пиелонефрит, поддерживаемый устойчивыми микроорганизмами (протей, с и негной пая палочка), нарушение оттока мочи, переохлаждение, желудочно-кишечные, гинекологические и некоторые другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразова-ния в оперированной почке. Больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.