Заболевания позвоночника. Полный справочник

Для обнаружения нижней границы опухоли используется метод восходящей миелографии. При помощи поясничного прокола в положении лежа с приподнятым изголовьем также вводится контрастное вещество.

Метод изотопной миелографии также имеет большую ценность. Он заключается во введении пузырька радиоактивного газа (ксенон) активностью 5-15 мкКи (микрокюри – внесистемная единица активности) через поясничный прокол в положении сидя. Пузырек воздуха останавливается на уровне нижнего полюса опухоли. Гамма-щуп фиксирует повышенный уровень радиоактивности, тем самым обнаруживая уровень поражения.

Применяется также пневмомиелография – введение воздуха или кислорода через поясничный прокол в вертикальном положении больного. Экстрамедуллярные новообразования на фоне воздуха выявляются в виде округлых образований. При интрамедуллярно расположенных опухолях газ заполняет подпаутинное пространство в виде узких полосок, которые огибают спинной мозг и могут прерываться в проекции наибольшего утолщения спинного мозга.

В настоящее время для визуализации опухолей используются радионуклидное сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. При радионуклидном сканировании вводится радиоактивный препарат, который особенно интенсивно поглощается опухолью, что регистрируется затем соответствующими приборами. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют получить изображение новообразования в разных плоскостях, с минимальным расстоянием между ними. Кроме того, эти методики являются неинвазивными, т. е. проводятся без вмешательства во внутреннюю среду организма.

Большое значение для диагностики опухоли имеет исследование ликвора и проведение ликвородинамических проб. При этом в спинальной жидкости повышается содержание белка выше 0,33 г/л, в 2-10 раз и более. В то же время уровень клеточных элементов в норме, т. е. возникает белково-клеточная диссоциация. При некоторых новообразованиях (невринома конского хвоста, эпендимома конечной нити) содержание белка особенно высоко. В этом случае возможно его самопроизвольное свертывание в пробирке в желеобразную массу – феномен спонтанной коагуляции ликвора Фруан-Нонне. В случае развития воспалительного процесса в оболочках вокруг опухоли – реактивного арахноидита – в анализе возможно незначительное увеличение количества лейкоцитов (плейоцитоз) до 20–40 клеток в 1 мм³ при норме 1–5 в 1 мм³. Это чаще встречается при злокачественных опухолях пространства под твердой мозговой оболочкой. Нередко ликвор имеет желтоватый или желтовато-розовый цвет, т. е. становится ксантохромным (в норме имеет вид дистиллированной воды) за счет разрушения эритроцитов в сдавленных венах спинного мозга или самой опухоли и проникновения продуктов этого разрушения в спинномозговую жидкость.

Ликвородинамические пробы проводят измерением с помощью манометра давления вытекающей через поясничный прокол спинальной жидкости. При повышении давления в субарахноидальном пространстве увеличивается степень и скорость вытекания жидкости. При недостаточном повышении давления или его отсутствии делают вывод о наличии препятствия на пути оттока спинальной жидкости. При полном блоке после выпускания некоторого количества ликвора происходит быстрое и резкое падение давления до нуля. Пробы при этом проводятся такие же, как и на этапе физикального исследования: проба Пусеппа (наклон головы вперед), проба Квеккенштедта (сдавление шейных вен пальцами рук), а также проба Стуккея (надавливание на живот в области пупка или чуть ниже, что ведет к сдавлению вен брюшной полости, связанных с венозной системой позвоночного канала). При сохранении нормальной проходимости субарахноидального пространства проба Квеккенштедта приводит к увеличению давления приблизительно в 2–2,5 раза, до 400–500 мм вод. ст. (при норме 100–150 мм вод. ст. в лежачем положении). При пробе Пусеппа давление повышается на 30–40 мм вод. ст., Стуккея – до 250–300 мм вод. ст. Проба Стуккея, в отличие от двух других, вызывает повышение давления ликвора и при наличии препятствия в подпаутинном пространстве.

В результате проведения проб может возникнуть симптом ликворного толчка, также названный в честь Раздольского (усиление боли в проекции пораженного опухолью корешка), и проводниковые парестезии. В случае крупной опухоли конского хвоста субарахноидальное пространство может быть полностью заполнено ею. В результате возможна так называемая сухая пункция – ликвор не выделяется вообще.

После завершения люмбальной пункции опухоль, особенно экстрамедуллярная субдуральная, смещается книзу, происходит усиление давления ее на нижележащие отделы спинного мозга. Это вызывает резкое усиление проводниковых расстройств, вплоть до полного поперечного сдавления спинного мозга – синдром вклинения. Симптомы ликворного толчка и вклинения характерны для спинномозговых опухолей, особенно экстрамедуллярных, что имеет большое диагностическое значение.

Дифференциальную диагностику опухолей спинного мозга прежде всего следует проводить между первичными и вторичными метастазами, что важно в отношении прогноза. При вторичных опухолях симптомы поражения спинного мозга развиваются быстро, им предшествуют сильные боли.

При этом не возникает глубоких нарушений чувствительности. Вторичные опухоли чаще располагаются экстрадурально, т. е. за пределами твердой мозговой оболочки. При любой локализации метастазы рака вначале вызывают преимущественно вялые парезы и параличи, что является результатом быстрого сдавления спинного мозга и токсических воздействий на него. Затем присоединяются признаки спастического поражения. Любые метастазы оказывают токсическое воздействие на спинной мозг, а также сдавливают сосуды, его питающие, что ведет к несоответствию между уровнем локализации метастаза и уровнем расстройства чувствительности. Поскольку метастатические опухоли всегда злокачественные, то они развиваются относительно быстро, что в течение нескольких месяцев может привести к полному поперечному поражению спинного мозга. Отличать их от первичных также помогает тщательный анализ развития заболевания, исследования внутренних органов, повторное проведение общих анализов крови и рентгенографии позвоночника.

В зависимости от стадии опухолевого процесса, его дифференцируют с различными заболеваниями. Корешковые боли при опухоли необходимо отличать от корешкового синдрома при остеохондрозе. В невралгической стадии следует отличать от заболеваний органов грудной и брюшной полостей (плеврит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, мочекаменная болезнь). Спинальная форма рассеянного склероза дает картину постепенного поперечного поражения спинного мозга. Вследствие нарушения кровообращения в оболочках и веществе спинного мозга при сдавлении опухолью может возникнуть некроз соответствующих областей. Тогда нужно дифференцировать опухоль с острым воспалением – миелитом (спинного мозга) или эпидуритом (твердой мозговой оболочки). На них указывают инфекции, предшествующие заболеванию, период, предшествующий ярким клиническим проявлениям с повышением температуры, общей слабостью и другими признаками. В спинальной жидкости обнаруживается большое количество клеточных элементов с незначительным повышением белка (плеоцитоз).

Интрамедуллярную опухоль необходимо отличать от сирингомиелии – хронического прогрессирующего заболевания нервной системы, основной причиной которого является порок развития спинного мозга. Прогрессирование этого заболевания происходит медленнее, чем при опухолях, и яркая симптоматика появляется через несколько лет. При этом трофические расстройства выражены сильнее, в то время как спастический парез ног и тазовые расстройства – меньше. Нет признаков сдавления спинного мозга и изменений ликвора.

Туберкулезный спондилит – туберкулезное воспаление позвонков, приводящее к сдавлению спинного мозга. Он отличается наличием местной болезненности в пораженных позвонках, болезненностью при осевой нагрузке на позвоночник, ограничением его подвижности и деформацией. Также могут появляться холодные абсцессы вблизи патологически измененного позвонка. Наиболее часто он возникает в грудном отделе, что дает картину опоясывающих корешковых болей в грудной клетке. Расстройства чувствительности, характерные для опухолей, здесь встречаются редко. Для исключения этого заболевания используются специальные методы неврологического исследования, рентгенография (имеет характерную картину, однако отсутствие изменений на снимке не свидетельствует однозначно против туберкулезного процесса в позвонках). Относительно редко сифилитическое поражение спинного мозга может дать картину, характерную для опухоли. В этом случае необходимо, в частности, исследование крови и спинномозговой жидкости на реакцию Вассермана.