Заболевания позвоночника. Полный справочник

Клинические проявления любого вида опухоли зависят от ее локализации. Опухоли верхнего уровня (I–IV шейные сегменты) характеризуются болями в шее, затылке, плечах, в области диафрагмы; напряжением мышц шеи, неправильным положением головы. Отмечается спастический парез, затем паралич всех конечностей (спастический тетрапарез, спастическая тетраплегия) с повышением или утратой сухожильных рефлексов, появлением патологических рефлексов; проводниковые расстройства чувствительности в виде ее снижения или утраты в областях, соответствующих иннервации измененными корешками. При поражении IV шейного сегмента возникает парез диафрагмы, что проявляется затруднением дыхания, одышкой, икотой, кашлем, чиханьем. В случае одностороннего поражения парез соответствующей половины выявляется рентгенографически.

При локализации опухоли на уровне шейного утолщения (с IV шейного по II грудной сегменты) выявляются вялые парезы и параличи рук и спастические – ног. В руках могут возникать расстройства чувствительности и боли по типу корешковых. Характерным проявлением поражения VIII шейного – I грудного сегментов является синдром Клода Бернара-Горнера, проявляющийся опущением век (птоз), сужением зрачка (миоз) и западением глазных яблок (энофтальм). На первый план при локализации опухоли на передней поверхности часто выступает спастический парез нижних конечностей.

Опухоли на уровне шейных сегментов долго протекают без расстройств функции тазовых органов. Расстройства мочеиспускания обычно проявляются императивными позывами или автоматическим опорожнением мочевого пузыря.

При опухолях грудных сегментов развиваются проводниковые расстройства чувствительности (в зонах иннервации от уровня новообразования и ниже), иногда корешковые – в соответствующих зонах иннервации; нижний спастический парапарез или параплегия (парез или паралич нижних конечностей с повышенным тонусом). Нарушаются функции тазовых органов. Характер корешковых болей при этой локализации, как уже отмечалось ранее, опоясывающий и таким образом имитирующий заболевания внутренних органов. Уточнить уровень поражения в этом случае позволяет интактность верхних конечностей и выпадение соответствующих брюшных рефлексов. Сухожильные и костные рефлексы нижних конечностей повышены. Возникают вегетативные нарушения над уровнем очага поражения.

По уровню проводникового нарушения чувствительности и выраженности кожных рефлексов можно установить, какие сегменты грудного отдела поражены. Так, все три брюшных кожных рефлекса выпадают при локализации патологического процесса на уровне VII–VIII грудных сегментов. Средний и нижний брюшные рефлексы выпадают, если опухоль находится на уровне IX–X, а только нижний – XI–XII грудных сегментов.

Опухоли верхних поясничных сегментов (I–IV) вызывают спастические парезы ног и мышечную атрофию в их верхних отделах (т. е. сочетание вялого и спастического парезов и параличей), а также корешковые боли в зоне, иннервируемой бедренным нервом (от середины бедра по передне-боковой поверхности до уровня ниже колена).

Для опухолей пояснично-крестцового отдела (IV поясничный – II крестцовый сегменты – эпиконус) характерны двусторонние корешковые боли в поясничной области, «седлообразная» (область промежности, половых органов, заднего прохода) гипестезия или анестезия, вялые парезы ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедра (четырехглавая мышца на передней поверхности бедра не поражается), голени и стопы. Отсутствуют ахилловы рефлексы, в то же время коленные – в норме. Анальный рефлекс исчезает. Рано появляется недержание мочи и кала, возможны императивные позывы на мочеиспускание, а также быстро развиваются пролежни. Нет патологических рефлексов.

При опухолях мозгового конуса (III–V крестцовые сегменты) рано возникают выраженные расстройства мочеиспускания, дефекации и половой функции. Физиологические отправления нарушаются в виде парадоксального недержания мочи или задержки мочеиспускания и кала. В области промежности, в верхних отделах нижних конечностей обычно симметрично пропадает чувствительность в виде «штанов наездника».

Может возникнуть диссоциированное нарушение чувствительности (страдают болевая и температурная), что свойственно интрамедуллярным опухолям. Характерно быстрое формирование пролежней в пояснично-крестцовой области. Параличей ног нет, сохраняются сухожильные рефлексы. Анальный рефлекс исчезает.

При опухолях конского хвоста первый симптом, обращающий на себя внимание больного, – интенсивные корешковые боли, иррадиирующие в ягодицу, ногу, усиливающиеся большей частью лежа. Вначале боли односторонние, затем становятся двусторонними. Корешковые расстройства чувствительности обычно асимметричны, локализуются в области ягодиц, по задне-внутренней поверхности бедра. Имеются атрофические парезы и параличи, сопровождающиеся трофическими расстройствами (перерождение мышц, пролежни) в нижних отделах ног. Возникают резко выраженные нарушения мочеиспускания, выражающиеся в задержке мочи, которая затем может перейти в недержание из-за возникшего тяжелого цистита или механического растяжения сфинктера при длительной катетеризации. Отмечаются задержка стула, половые расстройства. При прорастании или сдавлении опухолью мозгового конуса и эпиконуса к описанным симптомам начинают присоединяться признаки поражения этих отделов. Опухоли конского хвоста, чаще невриномы, могут достигать больших размеров, долгое время не вызывая грубых спинальных нарушений, за счет относительно большого объема субарахноидального пространства и возможности к смещению на этом уровне.

Диагностика опухолей спинного мозга основана на симптоматике прогрессирующего поперечного поражения спинного мозга, блока подпаутинного пространства, изменений цереброспинальной жидкости. При этом анализируются жалобы, ход развития и течение заболевания, применяются специальное неврологическое обследование, различные инструментальные и лабораторные методы исследования. Необходимо определить не только наличие опухоли, но и ее локализацию, расположение интра– или экстрамедуллярно, выявить первичный или вторичный характер.

Как уже было сказано, опухоли спинного мозга чаще встречаются у людей среднего возраста. Из истории развития заболевания обычно выясняется, что больные не связывают симптомы с предшествующими травмами или инфекциями. Болезнь прогрессирует медленно, но неуклонно. Интрамедуллярные опухоли имеют более быстрое течение, чем экстрамедуллярные. Злокачественные опухоли развиваются быстрее доброкачественных.

В установлении наличия и расположения опухоли кроме общего и специального неврологического обследования большую помощь оказывает рентгенологическое исследование позвоночника в двух проекциях – спондилография. Она является обязательной при подозрении на опухоль спинного мозга. При наличии новообразований спинного мозга в 50–70 % случаев меняются контуры костей позвоночника, прилежащих ребер. Степень изменений на спондилограммах прямо пропорциональна размеру опухоли. При экстрамедуллярных опухолях нарушения выражены сильнее, чем при интрамедуллярных. Сама опухоль на рентгеновских снимках почти никогда не видна, за исключением тех случаев, когда в ткань или капсулу ее откладываются соли кальция. Кроме того, когда опухоль прорастает за пределы позвоночного столба, на тень мягких тканей, окружающих его, накладывается круглая или овальная тень опухоли. Тогда она становится видимой более или менее отчетливо, особенно при локализации ее в грудной или поясничной областях.

Кроме установления костных изменений, характерных для спинальных опухолей, рентгенография позволяет исключить другие заболевания, которые могут привести к сдавлению спинного мозга. При метастазах в позвоночник изменения на рентгенограмме отстают от клинических проявлений, в том числе от корешковых болей, обнаруживаясь только на более поздних стадиях.

Тем не менее, при обзорной спондилографии малые опухоли не видны. Для обнаружения небольших по размерам опухолей, определения уровня, на котором произошел блок подпаутинного пространства, производят контрастную миелографию. Метод заключается во введении в подоболочечное пространство веществ, не пропускающих рентгеновские лучи, т. е. рентгеноконтрастных веществ, например миодила (майодила) или омнипака (он крайне редко вызывает аллергические реакции) и др. Чаще всего делают нисходящую миелографию: в положении сидя делают субокципитальный прокол (под затылочной костью), извлекают 1–1,5 мл ликвора и вводят столько же контрастного вещества. Положение больного при этом либо сидячее, если это позволяет его состояние, либо лежачее с приподнятым изголовьем. В силу того, что удельный вес контрастного вещества больше удельного веса спинномозговой жидкости, оно спускается вниз до крестца. Если на этом пути имеется блок, то контрастное вещество задерживается на его уровне. В случае экстрамедуллярной опухоли контрастное вещество по форме напоминает каску или шапку, при интрамедуллярной – две постепенно суживающиеся струи.