Тревожность у детей

Согласно исследованиям Bandura и Menlove (1968), наблюдение за тем, как ведут себя люди при взаимодействии с опасными объектами, может сыграть положительную роль в устранении фобий.

Моделирование обычно начинается с установления области (объекта) страха и затем описания поведения других людей, которые систематически и успешно приближаются к объекту страха. Исследования показывают, что моделирование является более успешным, если «модель» сама сначала показывает нежелание приближаться к объекту, а также если «модель» того же возраста, как и ребенок, которого лечат (Graziano et а1.,1979).

Моделирование может осуществляться в реальных условиях или с помощью видеотехники. Одним из исследований с использованием моделирования была работа О’Соnnеr (1969), в которой отобрана группа детей из детского сада с интенсивным избеганием социальных контактов и высоким уровнем тревожности.

Половине группы показали фильм, изображающий «модель», которая успешно взаимодействует с окружающими, что подчеркивалось звуковым сопровождением. Остальные дети также смотрели фильм, но без специального сообщения. Оценивание результатов проводилось сразу после просмотра фильма и показало значительное усиление социального взаимодействия в группе, подвергнувшейся символическому моделированию, в отличие от контрольной группы.

Evers и Schwartz (1973) провели такое же исследование с «социально изолированными» детьми в детском саду. Части этих детей в течение длительного времени демонстрировали фильм, моделирующий постепенное улучшение социального взаимодействия, а другая часть не только смотрела этот фильм, но и подвергалась системе усиленных похвал со стороны воспитателя за успешное взаимодействие друг с другом. Результаты эксперимента показали существенное улучшение социального взаимодействия, но похвалы воспитателя (положительное подкрепление) не оказывали стимулирующего влияния.

Graziano et а1. (1979) отмечают, что моделирование успешно применялось для лечения и других страхов, таких, как страх животных, темноты, школьных экзаменов и т. п. Авторы также говорят, что моделирование использовалось в ситуациях, вызывающих естественный страх, – например, стоматологические или хирургические процедуры. Эта техника может иметь значительную ценность как «прививка», т. к. многих детей можно легко подготовить к потенциально пугающим событиям с помощью символического моделирования.

Прежде чем окончательно установить эффективность моделирования, нужно исследовать ряд других факторов, таких, как характеристики субъекта, которого лечат, и «модели», использование дополнительного лечения, тяжести расстройства и способа предъявления. Тем не менее большинство данных свидетельствует, что моделирование является успешным и надежным методом уменьшения тревожности.

В исследованиях Dowrick et а1. (1976,1977,1979) изучалось самомоделирование у детей с физическими недостатками и поведенческими проблемами с использованием видеозаписи. Авторы использовали разнообразные методы, чтобы вызвать у ребенка желаемое поведение. Эти методы включали ролевую игру, лечение психотропными препаратами, помощь взрослых и видеомонтаж (для исключения каких-либо неловкостей и пассажей или нежелательного поведения). Испытуемые смотрели видеозапись того, как они умело выполняют различные действия.

Результаты показали, что поведение по выполнению определенных действий улучшилось в результате лечения по сравнению с контрольным поведением. Хотя эти работы не проводились на специально отобранных детях с высоким уровнем тревожности, ясно, что потенциально этот метод может с успехом использоваться при лечении расстройств тревожности.

В обзоре Graziano et а1. (1979) приводятся девять независимых исследований, в которых использовались различные подходы с применением методов контробусловливания, таких как систематическая десенситизация и реципрокное торможение, а также создание непредвиденных обстоятельств (contingency managment), когда ребенок получал вознаграждение за успешное приближение к стимулу, вызывающему страх. Результаты получились неоднозначные. Кроме того, в некоторых исследованиях проводилось сравнение методик символического моделирования и contingency managment – во всех без исключения случаях оно было в пользу моделирования.

Таким образом, ценность ограничения психотерапии чисто респондентным или оперантным подходами вызывает сомнения и безусловно нуждается в дальнейшем изучении. Этой проблеме посвящен научный обзор Hatzenbuehler and Schoroeder (1978).

Kanfer, Karoly, Newmen (1975) изучали способы вербальной подготовки к встрече со стимулом, вызывающим страх темноты. Детей детского сада учили трем вербальным способам справляться со страхом. Группе «компетентности» предлагалось заучить и повторять предложения, подчеркивающие, что ребенок может контролировать стимульную ситуацию (например: «Я храбрый мальчик. Я не боюсь темноты»). Дети «стимульной» группы заучивали высказывания, способствующие ослаблению враждебных свойств темноты (например: «Темнота не самое страшное место»).

Контрольная группа детей занималась нейтральной самовербализацией (читали детские стихи). В экспериментальной ситуации с приглушенным светом, первые две группы чувствовали себя лучше, чем контрольная группа, а по результатам оценочной шкалы, группа «компетентности» адаптировались лучше всех. Кроме того, дети подготовленных групп, особенно в группе «компетентности», в дальнейшем оказались способными уменьшать интенсивность освещения по собственной инициативе.

Эффективность самоподготовки подтверждается также рядом исследований отдельных случаев (Graziano et а1., 1979). Хотя этот подход к уменьшению страха и тревожности может быть потенциально полезен, необходимо получить подтверждение полученным результатам в дальнейших исследованиях (Werry, 1980).

В данном случае поражает параллель между этим когнитивным подходом и самомоделирующим подходом Dowrick. Возможно, что результатом самомоделирования (и моделирования в целом) является такая же самоподготовка типа компетентности.

В заключение необходимо отметить малочисленность исследований, проведенных на детях. Совершенно ясно, что методики, используемые во взрослой психотерапии (например, контробусловливание), могут быть абсолютно неэффективны при лечении детских расстройств. Дети могут быть когнитивно незрелы для того, чтобы активно участвовать в очень сложных психотерапевтических процедурах. Graziano et а1. отмечают еще три недостатка исследований в этой области. Во-первых, большинство работ по ослаблению страха у детей имело дело со слабым или умеренно-сильным страхом, и неизвестно, смогут ли эти методы справиться с очень серьезными нарушениями. Во-вторых, изучался ограниченный круг страхов. Наконец, используемая терминология часто неточна или слишком сложна, что затрудняет выведение твердых, четких заключений.

Хотя бихевиоральная терапия до сих пор еще находится на начальной стадии своего развития, уже существуют достаточно убедительные доказательства, показывающие как ее существенное значение, так и то, что хотя она и не является панацеей от всех расстройств, тем не менее в некоторых случаях можно продемонстрировать ее превосходство по отношению к отдельным методам психотерапии.

Использование психотерапии – это тот случай, когда «еще надо доказывать» (Werry, 1978), хотя мало кто будет возражать против гуманной, простой, поддерживающей психотерапии. В психотерапии пока недостаточно ясных, однозначных диагностических показаний к применению определенных техник, ибо настоящая оценка эффективности терапии требует сравнения данного лечения с другими типами лечения, выяснения, насколько его применение оказывается полезнее и как долго сохраняются положительные результаты лечения.

Если детская психиатрия и детская психология хотят упрочить свое умение влиять на детскую тревожность, то они должны быть готовы к оценке своих методов терапии.

Приложение 1

Обучение релаксации

Прежде чем использовать этот метод [4], необходимо учитывать ряд положений, позволяющих составить представление о том, в каких случаях его применение является наиболее желательным. Важно понимать, что тренинг по релаксации нельзя начинать, не заручившись согласием детей, не договорившись с ними о сотрудничестве. Необходимо тщательно изучить «жизнедеятельное пространство», в котором возникает определенное поведение ребенка. Иногда в результате этого исследования становится ясно, что в данной ситуации тренинг по релаксации – не самое лучшее средство для облегчения состояния тревожности или, по крайней мере, его следует сочетать с другими методами. Тому, кто будет проводить тренинг, обязательно надо знать о всех возможных его последствиях. Необходимо учитывать индивидуальные особенности того, кого обучаешь релаксации. Наконец, хотелось бы отметить, что тренинг по релаксации не является универсальным средством на все случаи жизни.