Тревожность у детей

Тесты – самоотчеты предполагают, как правило, наличие искусственно созданной или реальной провоцирующей тревогу ситуации, в которой оказывается ребенок. После этого ему предлагается перечень утверждений, в котором он должен отметить те, которые соответствуют мыслям, приходившим ему в голову во время выполнения задания. Несмотря на то, что данный метод диагностики ментальных процессов ребенка не нов, в настоящее время существует лишь несколько тестов – самоотчетов для тревожных детей. Наиболее известные из них: методика Zatz и Chassin (1983, 1985) – диагностика на основе самоотчетов детей с высокой тестовой тревожностью [3], методика Stefanek et al. (1987) – диагностика на основе самоотчетов социально-ущемленных детей.

Zatz и Chassin разработали детский когнитивный диагностический опросник (CCAQ) для самоотчетов детей с тестовой тревожностью. CCAQ имеет четыре шкалы: «позитивная оценка», «негативная оценка», «мысли, уводящие от задания», «мысли, направленные на задание». По свидетельству авторов, дети с высокой тестовой тревожностью дают больше негативных оценок и мыслей, уводящих от задания, чем дети с низкой тревожностью.

Не так давно Francis (1986) был разработан тест-самоотчет для детей с социальными проблемами, в котором удалось объединить многие аспекты CCAQ. Ребенку предлагается представить себя в серии социальных ситуаций с незнакомым сверстником. После каждой ситуации ребенка просят рассказать о возникших у него мыслях. Перечень возможных самохарактеристик представляет собой слегка модифицированный вариант CCAQ и включает пункты шкал позитивной оценки; негативной оценки; мыслей, направленных на задание; мыслей, уводящих от задания.

Как было отмечено выше, тесты-самоотчеты для тревожных детей начали применяться совсем недавно. Перспективным представляется использование исследований Zatz и Chassin (1983) для введения психометрических параметров в методику. Диагностика специфики ментальных процессов, свойственных тревожным детям, даст неоценимую информацию для определения правильного направления лечения этих детей. Другими словами, специалист будет иметь более достоверную информацию о состоянии когнитивной сферы, над которым необходимо работать, а также о том, насколько структуры этой сферы влияют на поведение ребенка.

Из проведенного анализа видно, что существуют самые различные методики для диагностики фобий и тревоги у детей.

Спектр этих методических приемов достаточно широк – от бихевиорального интервью и самоотчетов о состоянии страха и тревоги до непосредственного наблюдения за поведением детей. Методики должны быть надежными, валидными, клинически пригодными, должны учитывать возрастные особенности. Однако собрано еще недостаточно данных, чтобы утверждать, что они могут удовлетворять этим требованиям.

Остаются еще вопросы более общего характера. Наиболее очевидные из них связаны со стабильностью и динамикой течения приобретенных фобий и тревожных расстройств, а также с их содержательной характеристикой для того или иного возраста. Ответы на эти вопросы сделают более весомыми результаты, получаемые в данной области диагностики.

Психотерапия и бихевиоральная терапия

Анализ существующих методов терапии аффективных нарушений лучше всего начать с систематического обзора результатов исследований, отражающих эффективность каждой формы лечения и позволяющих составить представление о том, в каких случаях их желательно применять.

Однако в настоящее время подобная задача является малоосуществимой. Психотерапия является методом, который в течении долгого времени считался одним из самых главных методов лечения в психиатрии, несмотря на то, что в медицине широко используются и другие методы. Это касается и детской психиатрии. Психотерапия – это не один метод, поскольку существуют разные техники психотерапии, различающиеся лежащими в их основании теориями и способами, благодаря которым психотерапевтическое общение и отношение используется для улучшения состояния пациента.

Лишь в недавнее время психиатры, а также другие специалисты, работающие с детьми, стали осознавать важность оценки своих терапевтических усилий (Раттер,1987). Поэтому результаты научных исследований, касающихся изучения способов лечения, являются немногочисленными и малоубедительными.

Levitt (1963, 1971) представил подробный обзор исследований психотерапии, в которых была сделана попытка оценить результат психотерапии в конце лечения, используя для сравнения тех детей, которые нуждались в таком лечении, но не получили его. Результаты исследований показали, что при применении психотерапии состояние не улучшилось.

Главная проблема при интерпретации этих результатов состояла в том, были ли группы сравнимыми перед началом исследования. Было высказано предположение, что дети, не получившие лечения, менее серьезно страдали, чем дети, продолжившие психотерапию. Признавая замечание справедливым, Levitt (1963) тем не менее отмечает, что полученные им результаты не подтверждают эффективности использования психотерапии при лечении детей от эмоциональных расстройств. Его поддерживают Werry and Cohrssen (1965) указывая, что на защитниках психотерапии лежит обязанность установить правомерность их методов и способов, а не утверждать, что эти методы эффективны.

Состояние психотерапии детей, как подчеркивает Werry (1978) таково, что дальнейший прогресс в ее оценке невозможен до тех пор пока:

– не будет проведена спецификация и систематизация техник;

– не будет уделено больше внимания диагностико-методологическим проблемам.

В отличие от психотерапии бихевиоральная (поведенческая) терапия включает широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения поведенческой терапии является теория научения. Важнейшим элементом всех методов, входящих в бихевиоральную терапию, является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения поведенческой терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению.

В отличие от психотерапии, литература по бихевиоральной терапии детей имеет более серьезный научный подход к проблеме (Ross, Nelson, 1979), однако, как показал обзор Graziano et а1. (1979), работ, специально посвященных тревожности, не так много. Как уже отмечалось выше, боязнь школы объясняет значительную часть нарушений тревожности, выделенных детскими терапевтами (Graziano et а1., 1979; Graziano, De Giovanni, 1979).

Бихевиоральное лечение школьной фобии зависит от того, в чем состоит главная проблема. Когда придается особое значение тревожности, порождаемой боязнью школьной ситуации, часто применяются техники уменьшения страха, опирающиеся на процедуры обусловливания. В этих случаях страх, вызываемый стимулом (таким, как школьное здание или социальный контекст, связанный с этой окружающей обстановкой), может быть ослаблен вследствие угасания или контробусловливания. В большинстве бихевиоральных теорий используется сочетание классического обусловливания и оперантного подхода. Ross (1974),Gelfand (1978) и Kennedy (1965) приводят подробное перечисление этапов, которые могут быть использованы при терапии таких детей.

Несмотря на популярность этих подходов, большинство доказательств их ценности представляет собой исследование единичных случаев (Неrsе, 1971; Graziano et а1., 1979). Неrsen (1971) также отмечает, что в большинстве работ не учитывались такие важные показатели, как успеваемость и социальная адаптация, и практически не проводилось сравнение между классическим и оперантным подходами к обусловливанию. Как подчеркивалось, большинство детских проблем, связанных с тревожностью, относятся к отказу от школы. Одним из наиболее перспективных и явно наиболее успешных способов лечения детской тревожности является моделирование (Werry, 1980).