Тревожность у детей

Нередко детям свойственно отрицать свою тревожность, а родителям – преувеличивать или преуменьшать размеры данной проблемы. Более того, бывают случаи, когда учителя и родители расходятся во мнениях. Один из способов максимально повысить степень достоверности информации – оценивать поведение и условия, в которых оно протекает, в текущий момент. Таким образом, интервью должно быть центрировано на тревожном поведении, его симптомах, проявляющихся здесь и теперь.

Кроме рассмотренных выше структурированных проблемно-центрированных интервью, существуют и другие стандартизированные формы интервью, которые могут использоваться в исследовательских и диагностических целях: «Схема интервью для работы с детьми» Kovacs (1978), «Детская диагностическая шкала» Hodges (1982, см. также Hodges, McKnew, Cytryn, Stern, Kline, 1982), «Диагностическое интервью» Herjanic, Reich для работы с детьми и подростками (1982), «Схема диагностического интервью для работы с детьми», разработанная Castello et аl. (1984) и «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей», недавно подготовленная Silverman и Nelles (1988). Все перечисленные схемы интервью предполагают стандартизированность в наборе вопросов и в наблюдении за поведением ребенка во время интервью. К примеру, экспериментатор, использующий «Детскую диагностическую шкалу» задает ребенку вопросы, связанные с какой-либо конкретной содержательной сферой (семья, страхи, беспокойство, настроения), и отмечает, как в этот момент реагирует ребенок. Вопросы ориентированы на классификацию DSМ-III-R для диагностики тревожных расстройств, а также нарушений поведения, внимания, общего развития и диагностики депрессий. Интервью строится таким образом, что чем более тесный контакт устанавливает экспериментатор с ребенком, тем быстрее ему удается определить причины тревоги. «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей» (ADIS, Silverman and Nevels, 1988) показала свою эффективность в случаях с детьми, страдающими тревогой и фобиями. Данная методика является единственным диагностическим интервью, предназначенным специально для вышеуказанных расстройств, и поэтому отличается высокой содержательной валидностью. Существуют два варианта методики ADIS: для работы с детьми (ADIS – С) и для работы с родителями (ADIS – P). Интервью, в основе которых лежит диагностический подход, позволяют поставить дифференцированный диагноз тревожных расстройств по основным показателям DSМ-III-R в отношении и ребенка, и родителя. Последние отзывы Silverman и Eisen (1992), проводивших интервью, говорят о высокой ретестовой надежности и внутренней валидности методики. Ряд недавних исследований подтвердил возможность ее использования в клинических условиях. Учет возрастных факторов (в форме вопросов, использовании наглядных пособий) особенно важен для повышения надежности и валидности методики. Как уже было ранее отмечено, некоторые из существующих сейчас вариантов структурированного диагностического интервью обладают сомнительной надежностью и валидностью, особенно в том, что касается тревожных расстройств и фобий у детей (Ollendick, Francis, 1988). И хотя эти структурированные диагностические интервью позволяют собрать обширную и ценную информацию, в них есть некоторые недостатки. Большинство их достаточно продолжительны по времени (обычно занимают 1–2 часа) и воспринимаются детьми (особенно младшего возраста) как угрожающие и/или тягостные. Кроме того, хотя получаемая информация представляет определенную ценность на этапе постановки диагноза, ее использование при разработке курса психотерапевтического воздействия, как показывает опыт, менее эффективно.

Существуют различные методики самоотчета. Их можно разделить на две группы: одну составляют карты ситуаций страха, содержащие перечень стимулов, способных вызвать страх; другую – карты состояний тревоги, содержащие описание возможных ощущений, испытываемых субъектом в ситуации тревоги.

Карты ситуаций страха могут быть использованы как для определения специфических стимулов страха, так и для количественной оценки этих стимулов по шкале потенциальной интенсивности. «Карта ситуаций страха у детей» (FSSC), разработанная Scherer и Nakamura (1986), является переработанным вариантом методики Wolpe-Lang («Карта ситуаций страха у взрослых» 1964). По этой методике детям предлагается оценивать интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 5-балльной шкале. Факторный анализ по методике FSSC позволил выявить следующие страхи: страх смерти, страх темноты, домашние и школьные страхи. Методика первоначально предназначена для детей 9-12 лет.

Модификации FSSC были разработаны Rуа11 и Deitikur (1979) и Ollendick (1983). «Детская карта ситуаций страха» Руа11 и Deitikur является сокращенным вариантом FSSC. Она содержит 48 пунктов, соответствующих различным типам страха и два дополнительных пункта на тот случай, если у ребенка есть страх, не вошедший в этот перечень. Каждый пункт содержит рейтинговую 3-балльную шкалу: «не боится, не нервничает» – «немного боится» – «сильно боится». Методика была модифицирована для детей более младшего возраста и может использоваться в работе с детьми 5-12 лет.

Другая модификация «Карты ситуаций страхов у детей», разработанная Ollendick(1983), также является хорошей методикой для определения стимулов страха, вызывающих тревожные и фобические формы поведения у детей. Школьникам предлагается оценить интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 3-балльной шкале: «нет» – «небольшая» – «высокая». Апробация данной методики показала, что она является надежной и валидной модификацией FSSC. Высокий балл по шкале говорит о повышенной тревожности, сниженном внутреннем локусе контроля и дефектности Я-концепции. По свидетельству Ollendick и Mayer (1984), методика дала возможность дифференцированного подхода к диагностике фобий у школьников на основе разделения страхов на 2 группы: имеющие отношение к страху разлуки и связанные с конкретными фрагментами самой школьной ситуации. Кроме того, показатели по шкале использовались для выявления различий в страхах, описание которых содержалось в самоотчетах детей, страдавших различными тревожными расстройствами. В конце концов авторам удалось создать методику с универсальной структурой для различных возрастов и культур. Было выделено 5 факторов: страх неудачи и критики, страх неизвестности, страх ранения и мелких животных, страх опасности и смерти, медицинские страхи.

Карты ситуаций страха являются эффективной диагностической методикой для выявления особой сензитивности к страху, имеющейся у некоторых детей, для установления патологии в данной сфере и для определения мер психотерапевтического воздействия. В то же время их возможности, как и любой другой методики самоотчета, ограничены.

В отличие от карт ситуаций страха, карты состояний тревоги используются прежде всего для квалификации субъективных ощущений, испытываемых человеком в ситуации страха. Из довольно значительного количества имеющихся в настоящее время методик необходимо выделить «Шкалу проявлений тревоги у детей» (CMAS; Castaneda, McCandless, Palmero, 1956), являющейся сокращенным вариантом «Шкалы проявлений тревоги у взрослых» (Тау1оr, 1951). Методика состоит из основной шкалы – 37 пунктов и шкалы лжи – 11 пунктов. CMAS была усовершенствована Reynolds and Richmond (1983) и названа тестом «О чем я думаю и что я чувствую». Целью данной модификации было уточнение формулировок вопросов, сокращение процедурного времени, упрощение содержания вопросов. Методика апробирована на детях и подростках в возрасте 6-18 лет, представлены нормативные показатели для различных возрастных групп.

Количественные оценки оказались особенно полезными при определении целей психотерапевтического вмешательства. Некоторые дети обнаруживают высокий уровень физиологических реакций, другие имеют меньше проблем в физиологической сфере, но у них на первый план выступает проблема концентрации и беспокойства. Такая информация помогает в определении того аспекта тревоги, с которым нужно работать, а также в выборе оптимальной стратегии коррекции.