Когнитивная терапия: полное руководство

П: Я не понимаю, что вы имеете в виду.

Т: Видите ли, некоторые пациенты ожидают, что их будет лечить терапевт. Другие уверены, что терапевт лишь помогает, а работать придется им самим.

П: Перед началом сессии я думала, что вы будете меня лечить. Но из того, что вы сегодня рассказали, я поняла, что вы будете меня учить, как поступать.

Т: Правильно. Я помогу вам освоить приемы, которые выведут вас из депрессии. Более того, они пригодятся вам, чтобы справляться и с другими проблемами.

Желательно уже на первой сессии дать пациенту общее представление о продолжительности терапии. В большинстве случаев можно предложить интервал от полутора до четырех месяцев, хотя некоторым пациентам достаточно более короткой терапии (или они вынуждены окончить лечение раньше в связи с финансовыми обстоятельствами или ограничениями, предусмотренными условиями страховки). Другим пациентам, особенно страдающим хроническими психологическими расстройствами, может понадобиться год или больше терапии. Если у пациента нет глубокой депрессии, повышенной тревожности и суицидальных намерений и он не нуждается в дополнительной поддержке по любым другим явным причинам, с самого начала терапии вполне достаточно еженедельных сессий. Когда процесс терапии приближается к завершению, промежутки между сессиями следует увеличить, предоставляя, таким образом, пациенту возможность самостоятельно справляться с проблемами, принимать решения и использовать в повседневной жизни навыки, полученные в процессе терапии.

В следующем примере терапевт рассказывает пациентке о том, как будет проходить терапия.

Т: Вы не против, если сначала сессии будут еженедельными? Когда ваше состояние улучшится, мы станем встречаться раз в две педели, а потом, возможно, раз в три или четыре недели. Эти решения (о частоте сессий) мы будем принимать совместно. А когда завершим терапию, я предложу вам приходить на бустерные сессии раз в несколько месяцев. Как вам эта идея?

Структура первой терапевтической сессии                                                                 61

П: Я согласна.

Т: Трудно сказать наверняка, сколько продлится терапия. Но моим самым оптимистическим предположениям, от восьми до четырнадцати сессий. Если мы обнаружим какие-то давние проблемы, над которыми вы захотите поработать, будем встречаться дольше. Повторю еще раз: все решения нам предстоит принимать сообща. Хорошо?

РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА

Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегать ярлыков, описывающих диагноз расстройства личности. Вместо этого лучше сказать что-то очень общее и лишенное медицинского жаргона. Например: "Похоже, в течение последнего года вы испытывали депрессию, и у вас имеются давние проблемы во взаимоотношениях с другими людьми". Также желательно немного рассказать пациенту о природе его расстройства и прекратить или ослабить его самокритику, объяснив некоторые из трудностей особенностями расстройства.

Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациентам, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для пациентов с другими заболеваниями.)

Т: Последний пункт нашей повестки дня - ваш диагноз. Обследование показало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу помочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?

П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.

Т: Ничего подобного. У вас довольно распространенное заболевание, или расстройство, которое называется депрессией. С проблемами, похожими на ваши, сталкивались большинство моих пациентов. Но постойте-ка! Это же замечательная автоматическая мысль: "Вы считаете меня сумасшедшей". Что изменилось, когда вы поняли, что это неправда?

П: Мне стало легче.

Т: Значит, исправление мыслей действительновам помогло. В качестве домашнего задания постарайтесь выявить другие мысли, подобные этой, и запишите их, а на следующей сессии мы их обсудим.

П: Хорошо.

Т: Негативное мышление - один из симптомов вашего заболевания. Депрессия влияет на то, как вы воспринимаете себя, события своей жизни и

62                                                                                                                          Глава 3

свое будущее. Большинство людей, страдающих депрессией, смотрят на себя и окружающий мир словно сквозь очки, стекла которых закрашены черной краской. Все выглядит мрачным и безнадежным. Часть того, что нам предстоит достичь в терапии, - это соскрести черную краску и помочь вам увидеть себя и мир более реалистично... Понятна ли вам эта аналогия?

(Применение аналогий часто помогает пациенту посмотреть на ситуацию под другим углом.)

П: Да, я понимаю.

Т: Хорошо. Теперь поговорим о других симптомах. Депрессия нарушает аппетит, сон, сексуальный тонус и лишает сил. Она также влияет на мотивацию и интерес к жизни. Большинство людей, страдающих депрессией, винят самих себя за то, что не могут жить и чувствовать себя как прежде, до начала депрессии. Помните ли вы какой-нибудь недавний случай, когда вы обвиняли себя? (Выявляет конкретный эпизод.)

П: Конечно. Недавно я проспала, не выполнила то, что запланировала, и потом долго ругала себя, называла лентяйкой.

Т: А если бы вы заболели воспалением легких, не смогли вовремя подняться с постели и не успели выполнить все, что собирались, вы считали бы себя лентяйкой?

П: Наверное, нет.

Т: Мысль "Я лентяйка" очень неприятна. Давайте нанесем ей ответный удар?

П: Да, возможно, мне станет лучше.

Т: О чем вы можете напомнить себе? (Побуждает пациентку к ответу, вместо того чтобы дать прямое объяснение.)

П: Что у меня депрессия и мне все дается труднее, как если бы у меня было воспаление легких.

Т: Хорошо. И еще напомните себе, что по мере прохождения терапии ваша депрессия будет постепенно ослабляться и когда-нибудь вы от нее избавитесь. И тогда к вам вернется хорошее сочувствие и работоспособность. Запишите, пожалуйста, то, о чем мы поговорили, своими словами, чтобы не забыть. (Терапевт дает пациентке понять, что предполагает ее активное участие в процессе терапии.)

П: Хорошо.

Т: Чтобы больше узнать о депрессии, возьмите, пожалуйста, эту брошюру и прочитайте ее ( Coping with Depression ,см. приложение Г).

Структура первой терапевтической сессии                                                              63

ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ СЕССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ

Как и краткое резюмирование в процессе сессии (см. стр. 58), завершающее подведение итогов сводит воедино темы, которые поднимались во время данной сессии, и позволяет акцентировать наиболее важные ее моменты. Сюда также входит и определение домашнего задания. На первых сессиях (в начале терапии) терапевт берет на себя ведущую роль в подведении итогов; позднее он побуждает к более активному участию пациента.

Т: Теперь я хочу подвести итог того, о чем мы сегодня говорили. Мы определили повестку дня, оценили ваше настроение, установили несколько целей терапии и выяснили, как ваши мысли влияют на эмоции. Мы также обсудили, как будет проходить терапия. Мы собираемся работать над решением ваших проблем и достижением целей, а также вы научитесь изменять искаженное мышление. Теперь давайте посмотрим, что вы записали в качестве домашнего задания. Уверены ли вы, что вам по силам его выполнить и это принесет вам пользу?