Когнитивная терапия: полное руководство

Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностических бланков.

Структура первой терапевтической сессии                                                               53

Рис. 3.1.Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),

выполненного Салли

ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ

На этом этапе первой сессии терапевт выслушивает жалобы пациента и его представление о волнующей его проблеме. Вначале он просит пациента ввести его в курс дела, после чего приступает к обсуждению отдельных проблем. Затем, в качестве логического продолжения, терапевт предлагает пациенту трансформировать озвученные проблемы в цели терапии.

Т: (Подводит первые итоги.)Итак, мы определили повестку дня и оцепили ваше настроение. А сейчас я хочу убедиться, что правильно понял цель вашего обращения за помощью. Я ознакомился с результатами первичного обследования и узнал, что на протяжении последних четырех месяцев вы находитесь в подавленном состоянии и что это началось вскоре после того, как вы поступили в колледж. Также у вас повышена тревожность, но это беспокоит вас в меньшей степени, чем депрессия. Правильно?

54                                                                                                                          Глава 3

П: Да, я плохо себя чувствую.

Т: Произошло ли что-нибудь важное с того момента, как вы прошли первичное обследование? То, о чем мне следовало бы знать? д. Нет, ничего. Все идет по-старому.

Т: Расскажите, пожалуйста, что конкретно вас беспокоит? Мне важно услышать это от вас.

П: О, я не знаю... У меня не жизнь, а сплошное мучение. Я плохо учусь, Хуже всех. Я постоянно плохо себя чувствую. Я очень устаю. У меня плохое строение. Иногда мне хочется бросить все это...

Т: Возникали ли у вас мысли о причинении себе вреда?

(Терапевт осторожно прощупывает почву в отношении суицидальных идей, случае если они присутствуют, ему придется сконцентрироваться непосредственно па чувстве безнадежности пациента..)

П: Нет. Мне просто хотелось бы избавиться от всех своих проблем.

Т: Кажется, вы действительно подавлены всем этим.

П: Да. И я не знаю, как мне быть.

Т: (Помогает девушке сосредоточиться и посмотреть на проблему более реалистично, представить ее в виде, который поддается решению.)Итак, похоже, в настоящее время у вас две основные проблемы. Первая - ваша плохая успеваемость, а вторая - плохое физическое самочувствие и подавленность, существуют ли другие проблемы?

П: (Пожимает плечами.)

Чего вы хотите достичь в процессе терапии? Как вы желаете изменить свою жизнь?

П: Я хочу быть счастливой, хочу лучше себя чувствовать...

Т: Побуждает пациентку выразить в поведенческих терминах, что означает  "быть счастливой" и "лучше чувствовать себя".)А если бы вы, были счастливой и чувствовали себя лучше, что бы вы делали?

П: Я бы лучше училась... Больше общалась с друзьями... Участвовала бы в разных мероприятиях, как это было в школе. Я бы перестала все время беспокоиться, радовалась бы жизни и не чувствовала себя одинокой.

Т: ( Побуждает пациентку активнее участвовать в процессе определения целей.)Хорошо. Все, что вы перечислили, может быть достойными целями. Не хотите ли записать их на этом листе самокопировальной бумаги, чтобы каждый из нас получил по копии?

П: Хорошо. А что я должна написать?

Структура первой терапевтической сессии                                                                 55

Т: Сверху укажите дату и напишите название: "Список целей"... Какая первая цель? (Помогает пациентке составить список целей, сформулированных в поведенческих терминах.)

Список целей - 1 февраля

1. Улучшить успеваемость.

2.  Меньше волноваться перед экзаменами

3.  Больше общаться с друзьями,

4. Участвовать в разных мероприятиях.

Т: В качестве домашнего задания предлагаю вам просмотреть этот список и подумать, не хотите ли вы его дополнить.

П: Хорошо.

Т: Прежде чем мы продолжим, я подведу краткий итог того, чего нам удалось достичь. Мы определили повестку дня, проанализировали результаты ваших диагностических тестов, поговорили о причинах вашего обращения за помощью и начали составлять список целей.

Терапевту удалось выслушать жалобы пациентки, определить, что девушка не имеет суицидальных намерений и что со времени первичного обследования ее состояние не изменилось. Кроме того, терапевт помог пациентке трансформировать отдельные проблемы в цели терапии. Если бы терапевт выявил суицидальные мысли, важные новые сведения или процесс определения проблем и целей проходил с затруднениями, ему пришлось бы уделить больше времени этой стадии первой сессии (но, безусловно, у него осталось бы меньше времени на остальные пункты повестки дня).

Предлагая пациенту записывать, терапевт побуждает его к более активному участию в терапевтической работе. (Необходимо использовать самокопировальную бумагу или делать для себя ксерокопии записей пациента.) Если пациент соглашается записывать ключевые моменты сессии, но испытывает затруднения, терапевт дает ему подсказки. Если пациент не может или твердо отказывается записывать, терапевт берет это на себя. Неграмотные пациенты и маленькие дети могут рисовать картинки; допустимо также делать аудиозаписи сессий, а впоследствии прослушивать их, повторяя и обдумывая ключевые идеи терапии.

Терапевт также побуждает пациента определить основную цель терапии ("Я хочу быть счастливой, чувствовать себя лучше") в поведенческих терминах. Вместо того чтобы позволить дискуссии о целях занять большую часть

56                                                                                                                           Глава 3

времени, отведенного на первую сессию, терапевт дает пациенту домашнее задание: уточнить и дополнить список целей. И наконец, прежде чем двигаться дальше, он подводит итог: чего им удалось достичь к настоящему моменту.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ

Главная цель когнитивного терапевта - научить пациента быть терапевтом самому себе.

Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости корректирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.

Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.

П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.

Т: Что именно?

П: Надо говорить вам правду... Больше ничего не помню.

Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во-первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом-нить какой-нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?

П: Думаю, да.

Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.

П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.

Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?