Когнитивная терапия: полное руководство

П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.

Т: ( Используя слова пациентки.)Значит, ваши мысли были такими: "Я никогда ничего не понимаю" и "Ни за что в этом не признаюсь"?

П: Да.

Т: И поэтому вы разнервничались?

П: Да.

Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис. 3.2, и обсуждает ее с девушкой.)Вам все понятно? Восприятие

Структура первой терапевтической сессии                                                               57

ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, определили ваш эмоциональный "ответ".

П: Я понимаю.

Т: Давайте приведем еще какие-нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?

П: Мне было грустно.

Т: А о чем вы думали?

П: Точно не помню.

Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.)Представьте, что вы сидите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.

П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит... С ней все нормально.

Т: Как вы себя чувствуете?

П: Плохо. Мне грустно.

Рис. 3.2.Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель

Т: О чем вы думаете?

П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.

Т: (Закрепляет когнитивную модель.)Итак, мы получили пример того, как мысль "Я никогда не стану такой, как она" влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?

П: Да.

Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувствами. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)

П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.

Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыслями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку закрепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели)

58                                                                                                                          Глава 3

П: Угу.

Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): "Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли". Как вы полагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?

П: Наверное, потому, что из-за них я чувствую себя плохо.

Т: Или они, как минимум, способствуютвашему плохому самочувствию. А еще - чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны.Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностьюточными. Запишите это, пожалуйста, своими словами.

П: (Пишет.)

Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы научитесь управлять своим мышлением.

П: Наверное, это очень сложно.

Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: "Наверное, это очень сложно". Если у вас есть или появятся другие похожие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?

П: Да.

Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы договорились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких-либо трудностей.)

П: Нет. Я думаю, что справлюсь.

Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?

П: Конечно.

В этом разделе терапевт на собственном примере пациенткиобъясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.

Структура первой терапевтической сессии                                                               59

Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:

• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);

• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учитывая возможные последствия, например обострение дисфории или нарушение терапевтического альянса).

Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когнитивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: "Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже".

В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, существующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальныеавтоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.

Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, яимею в виду не только ваши мысли, но и образы,которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?

П: Гм... Я смутно представляла кого-то гораздо старше вас и, возможно, более строгого и более серьезного.

Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ.Поэтому, когда вы спрашиваете себя: "О чем я сейчас думаю?", отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.

Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных формах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероятность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли независимоот их формы.

ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ

Пациенты часто приходят на первую сессию с убеждением, что терапия мистична, непонятна и они не смогут постичь процесс, в ходе которого их состояние магическим образом улучшится. Когнитивный терапевт развеивает подобные иллюзии, подчеркивая, что этот вид терапии реалистичный, упорядоченный и логически обоснованный. Состояние пациента улучшается оттого, что он

60                                                                                                                          Глава 3

начинает лучше понимать себя, учится эффективно разрешать жизненные проблемы и осваивает приемы, которые затем применяет в повседневной жизни. Вводя пациента в курс терапии, терапевт даст ему понять, что ответственность за успех лечения лежит на них обоих. Большинству пациентов достаточно краткого обсуждения, пример которого приведен ниже.

Т: Как вы думаете, каким образом ваше состояние может улучшиться?