Интегративная психотерапия

Понимание пациенткой жизненных обстоятельств, явившихся причиной сложного конфликта, и связи его с образовавшимся навязчивым симптомом нашло отражение в ее письме к матери, написанном в конце пребывания в клинике в ответ на поздравление ее матерью с днем рождения.

В письме пациентка впервые поделилась с матерью своими переживаниями. Она писала: «Здравствуй, дорогая Катя (она и до сих пор называла свою мать по имени), мне было приятно читать твое поздравление с днем рождения. Мне всю жизнь казалось, что этот день и я тебе в тягость, что все в отношении меня неискренне, ложно. Я много понимала, переживала, но не могла никогда высказаться. Отсюда та бесконечная злоба к тебе, все срывы, вся ругань и прочее. Даже твои чистые, хорошие, добрые порывы я принимала за личные оскорбления, принимала с болью. Прочитав же твое письмо, подумав хорошенько, я поняла, что во многом, быть может, была не права, что все надо было бы воспринимать иначе. Ведь и ты была скована, скрыта в себе. Всю жизнь я росла без отца, без ласк матери. По натуре я очень мягкая, мне все это было необходимо, а я этого не имела. Вот причина того, что в конце концов у меня укоренилось чувство ненужности, чувство, что я мешала всю жизнь и все было бы иначе, если бы не родилась я. Мой муж, конечно, хороший человек, но он не понял моей натуры, с детства надломленной, неудовлетворенной, чувствительной. Если было бы иначе, я не отошла бы от вас совсем и не убежала бы в этот проклятый прилипчивый невроз… Мне теперь значительно легче в смысле болезни, я возвращаюсь к вам не только внешне. Мне легче понимать все, а потому и легче разрешить всю сложную жизненную ситуацию, в которой я запуталась, не смогла найти выход и застряла подсознательно в своей болезни. Я пишу тебе и, конечно, плачу, но это уже не слезы озлобления или обиды. Нет, нервы еще слабы, но уже одно то, что я пишу тебе, есть залог возврата к жизни хорошей и простой».

Резюмируя, можно отметить, что в развитии данного фобического синдрома – страха заражения трахомой – попавшая в глаза капля выделений играла роль лишь внешнего момента. Патогенез не объясняется и только наступившим ослаблением ее нервной системы, хотя такое изменение «почвы», истощение ее, несомненно, имело важное значение в развитии заболевания. Как мы видели, генез заболевания определялся рядом реальных жизненных обстоятельств, из которых пациентка из-за особенностей ее личности не находила правильного выхода. Ее повышенная чувствительность при склонности к задержке эмоций вызвала в тяжелой ситуации крайнее нервное перенапряжение. В этом состоянии случайное попадание капли в глаза, встревожившее пациентку, привело к срыву нервной деятельности и образованию застойного пункта – навязчивой идеи о заболевании трахомой. Этот защитный механизм уводил теперь пациентку от разрешения реальных трудностей.

Понимание пациенткой причин заболевания постепенно изменило ее состояние, которое стало улучшаться. К концу лечения она перестала проявлять страх, прекратила частое мытье рук. Она осознала необходимость изменить свои прошлые эмоционально насыщенные отношения к матери и мужу, сделать их разумными, простыми и жизненными. По катамнестическим сведениям, полученным спустя три года после лечения, пациентка продолжает быть вполне здоровой.

Описание метода

Кроме общих рекомендаций, изложенных выше, до сих пор в нашей литературе отсутствовало детальное описание процедуры проведения патогенетической психотерапии. Одна такая попытка была предпринята в свое время А. Я. Страумитом, однако, к сожалению, в 1960-1970-е гг. написанные им рекомендации «Патогенетическая психотерапия неврозов с функциональными нарушениями сердечной деятельности» не были опубликованы. Эти рекомендации, в значительной степени переработанные и переосмысленные нами с позиций современного уровня развития патогенетической психотерапии, легли в основу описания приводимой здесь процедуры (на примере больных неврозами с функциональными расстройствами сердечной деятельности).

Индивидуальная патогенетическая психотерапия проводится в следующем порядке.

1. Преодоление неправильных представлений пациента о его болезни.

2. Осознание психологических причин и механизмов болезни:

1) объяснение понятий «функциональное» и «психогенное» расстройство;

2) установление различий между поводами и причинами расстройств;

3) анализ конфликта:

а) анализ требований и желаний пациента и его окружения;

б) осознание конфликта.

3. Решение конфликта.

4. Реконструкция системы отношений.

Преодоление неправильных представлений пациента о его болезни

Большинство пациентов с функциональными расстройствами сердечной деятельности убеждены в том, что их болезнь имеет органические причины. Это мнение, естественно, препятствует любому виду терапии, и терапевт должен разубедить в этом пациента. При этом пациенту объясняются (как это принято в рациональной терапии) результаты медицинского обследования (рентгенограмма, электрокардиограмма и т. д.), за исключением всех сомнительных, неясных или чрезмерно сложных результатов. Результаты, которые указывают на органические нарушения, тоже обсуждаются, так как пациент уже знает о них или выяснит это позднее, – и в том и в другом случае это будет иметь более вредные последствия, чем при ситуации, когда врач говорит об их реальном значении и включает их в свое объяснение.

У пациента С., страдающего неврастенией с тахикардиальным синдромом и кардиофобией, в период пребывания в клинике были обнаружены гипертрофия левого желудочка сердца и незначительные мышечные изменения на электрокардиограмме, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации. Ему, однако, ничего об этом не было сказано. Выписавшись из клиники в состоянии значительного улучшения, он тем не менее, оказавшись через год в санатории, решил «проконтролироваться». Обследовавший его врач выявил точно такие же изменения, но сообщил об этом пациенту. Полностью доверяя негативным результатам прошлого обследования, пациент пришел к выводу, что у него развивается «новое» сердечное заболевание, после чего у него сразу же возник рецидив кардиофобии и он вернулся в клинику. Только сравнив при нем им привезенные электрокардиограммы с прежними, наглядно доказав ему их полную идентичность и объяснив причину имевшихся на них изменений, его удалось вывести из состояния тревоги.

Учитывая, что вероятность случаев, подобных приведенному, очень велика, целесообразно сообщать о таких «находках» больным, однако объясняя их истинное патогенетическое значение. Для этого врач должен подчеркнуть, что обнаруженные микроорганические изменения никоим образом не могут являться причинами имеющихся сейчас жалоб на сердце и привести соответствующие доказательства, а именно: а) несовпадение во времени между появлением органических изменений и началом жалоб на сердце; б) несоответствие между отсутствием прогредиентности органических изменений и прогрессирующим нарастанием жалоб на сердце; в) несоответствие между постоянством органических изменений и непостоянством сердечных жалоб; г) несоответствие между незначительной выраженностью органических изменений и интенсивностью жалоб на сердце.

Отвергнув связь жалоб больного с органическими нарушениями, врач может перейти к разъяснению объективно обнаруженных функциональных расстройств. При этом не следует ограничиваться заявлениями типа «Ничего страшного у вас не найдено», «Все ваши жалобы имеют чисто функциональный характер». Тем более не следует произносить таких фраз, как «Вам все это только кажется». Многие больные, недостаточно ясно понимая существо термина «функциональный», воспринимают подобные заявления как недоверие врача к их жалобам, а слова «вам все это только кажется» – как слегка замаскированное обвинение в симуляции. Между тем болезненные ощущения пациентов (учащенное сердцебиение, перебои и боли в сердце) имеют субъективно совершенно реальный характер и признать их кажущимися или мнимыми они никоим образом не могут. В связи с этим возникает необходимость не голословно обозначить названные симптомы «функциональными», а доказать, что они зависят не от внутренних причин, не от состояния сердца как такового, а от внешних психогенных факторов.