Интегративная психотерапия

Осознание психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности пациента не приводит. Процесс осознания должен быть эмоционально насыщенным в своей сущности.

Глубина осознания может быть различной. Первый уровень отражает понимание пациентом своего неправильного поведения, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими пациентами, медперсоналом и психотерапевтом. Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания пациент не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень отражает понимание пациентом происхождения своего невроза, осознание истоков неадекватности своей системы отношений, что достигается посредством анализа жизненной истории пациента начиная с детского возраста, условий его воспитания.

Причиной развития невротических состояний является не столько наличие внешних и внутренних конфликтов, сколько неспособность личности решать эти конфликты. Задача психотерапии состоит в том, чтобы сделать личность способной к разрешению трудностей путем реконструкции системы ее отношений. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений происходит два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных. Эти новые позиции проходят проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем за ее пределами, в ситуациях реальной жизни пациента.

Изменение отношений во внутренней структуре личности пациента осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов: идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) пациента с терапевтом является следствием того, что терапевт удовлетворяет определенные потребности пациента, например его потребность в признании или опеке. Пациент пытается усвоить одобряемые терапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Иногда этот процесс усвоения специфических позиций имеет неосознаваемый характер. Идентификация отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений пациента и его поведения. В ряде случаев идентификация может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который уже осуществляется с помощью механизма интернализации (интериоризации).

Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия пациента терапевтом.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения протекает иногда с определенными трудностями – противодействием, сопротивлением пациента. Это затруднение возникает при коррекции неадаптивного поведения пациента. Сопротивление представляет собой психологический защитный механизм и отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к глубоко скрытым тягостным переживаниям, реакцию на перестройку неадаптивного поведения.

Сопротивление пациента проявляется в общении с терапевтом в различных формах: в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности изложения проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями терапевта без должной их переработки и т. д.

Степень сопротивления в процессе терапии может изменяться. Она повышается при несовместимости установок пациента и стиля поведения терапевта, при явном игнорировании терапевтом устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от пациента откровенности или активности, при неверии терапевта в возможности пациента, при отрицательном внутреннем отношении терапевта к пациенту, что может проявляться в критике без одобрения, иронии и т. п.

Процесс перестройки отношений человека, изменения его реакций является, бесспорно, очень сложным, но не недоступным. Человеческий характер благодаря чрезвычайной пластичности свойств нервной системы, как и отношения человека, является динамичным и может изменяться в связи с изменениями жизненных условий, социальных влияний и личного жизненного опыта.

Большое значение в правильном воспитании характера и отношений имеет эмоциональное усвоение пациентом необходимости самовоспитания, требовательности к себе, к своим поступкам, анализ их причин, дающий возможность регулировать свое поведение. О саморегулировании характера говорил А. С. Макаренко, указывавший, что на высшей стадии развития личность начинает требовательно относиться к себе и анализировать свои поступки, это открывает новые возможности развития характера.

Добиться познания самого себя – задача реконструктивного (воспитательного) этапа психотерапии. Только познание пациентом самого себя, своих поступков и поведения дает ему возможность, пользуясь этим знанием, правильно отражать и перерабатывать внешние воздействия, без примеси влияния прошлых аффективно нарушенных отношений.

Конечно, как отмечала Е. К. Яковлева, далеко не все пациенты, подвергнутые психотерапии, выздоравливают от невроза. У некоторых отмечается лишь временное улучшение, у других же не удается добиться даже некоторого улучшения. Хорошему успеху лечения содействуют нечрезмерная давность заболевания, молодой возраст пациента, а также хороший его интеллект. Большую роль при этом играет способность пациента к критической оценке своих неправильных отношений. Такие пациенты не только освобождаются от невроза – у них заметно изменяется поведение, перестраиваются их отношения к окружающим людям, благодаря чему они становятся более полноценными людьми, правильно оценивающими встречающиеся на их жизненном пути разного рода трудности.

Случай из практики

В качестве иллюстрации того, как преломляется метод патогенетической психотерапии при лечении конкретного пациента, приводим наблюдение Е. К. Яковлевой.

Больная Ж., по профессии врач-окулист, находилась на стационарном лечении в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева с диагнозом невроз навязчивых состояний, фобия трахомы.

Считает себя больной в течение шести месяцев. Связывает заболевание с неприятным случаем во время работы. Со слов пациентки, при промывании глаз больному, страдавшему трахомой она почувствовала, что ей в глаза попала капля какой-то жидкости. Из-за опасения, что это были выделения данного больного, ей сделали соответствующую обработку глаз. Однако, несмотря на это, она стала высказывать мысль о том, что заразилась трахомой. Хотя дальнейшие объективные обследования не подтверждали наличие трахомы, мысль о ней ее уже не оставляла. Считая себя заразной, она стала принимать всякие меры предосторожности, чтобы не заразить окружающих. Перестала прикасаться к дверным ручкам, к предметам домашнего обихода, избегала соприкосновения с мужем и собственными детьми. Стала бесконечно мыть руки. Изолировала свою посуду, начала сжигать даже все вещи, в том числе и книги, к которым прикасалась. В то же время пациентка понимала, что это только ее мысли, что страхи ее необоснованны; она боролась с ними и со связанными с ними поступками, но эта борьба ей не удавалась. В связи с постепенным нарастанием страха пациентка была помещена в психиатрическую больницу, где предположили, что она больна шизофренией. Здесь ее лечили инсулиновыми шоками, но состояние ее оставалось прежним.