Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

При изучении стратегий, помогающих пациентам соблюдать предписанные рекомендации, были проанализированы 33 исследования, включавшие пациентов с различными хроническими заболеваниями [147]. Только в результате одного из трех вмешательств в случае кратковременной терапии и 16 из 30 при длительной терапии и возросла приверженность, и улучшились результаты лечения. Эти данные показывают, что повысить приверженность проводимому лечению можно, но следует иметь в виду, что даже эффективные вмешательства в этом направлении приводили лишь к скромным результатам. Проведено пять исследований приверженности длительной терапии астмы и/или ХОБЛ [17, 43, 57, 65, 148], использовавших сходные образовательные программы, которые включают обучающий курс, проведенный медицинским персоналом, инструкции по самоконтролю и коррекции лечения в соответствии с разработанным планом. Результаты оказались противоречивыми. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования [17, 44, 65, 77] показали, что вследствие образовательных мероприятий возросла приверженность у больных БА. Другие исследования [32, 43, 57, 148], включавшие взрослых, подростков и детей, не выявили никакого влияния образовательных инициатив на отношение к лечению. Улучшение приверженности терапии и психологического состояния было продемонстрировано у больных ХОБЛ как результат образовательных и психологических вмешательств, включенных в программу легочной реабилитации [150].

Индивидуальное обучение навыкам самоуправления, возможно, наиболее реальный способ добиться изменения поведения. В рандомизированном контролируемом исследовании [77] выявлено, что после курса индивидуального обучения возросло доверие пациентов к лечению ингаляционными ГКС, улучшился контроль над астмой и уменьшилась эозинофилия мокроты. Уменьшение числа эозинофилов в мокроте и различия в уровне контроля над астмой были статистически значимы даже без влияния приверженности, что свидетельствует о независимых эффектах обучения.

Итак, образовательные программы наиболее эффективны, если они включают определенные вмешательства, которые преследуют цель сформировать поведение, активно и всецело приемлющее лечение. Самая оптимальная тактика - комбинировать необходимую информацию, обучение навыкам, обратную связь, стимулировать к самоуправлению, а также достичь взаимопонимания врача и пациента. Может ли обучение больных влиять на приверженность терапии, остается неясным. В исследованиях, демонстрирующих положительные результаты, вероятно, использовались более совершенные образовательные программы (включающие ключевые моменты обучения). В тех исследованиях, где не удалось обнаружить существенного влияния обучения, отмечены некоторые ошибки в дизайне: проводилось изменение медикаментозного лечения в процессе образования или в исследование включались больные с высоким уровнем знаний и навыков. В конечном счете влияние хорошо разработанного, теоретически обоснованного обучения навыкам самоуправления на поведение, связанное с медикаментозным лечением, будет изучено в соответствии со строгими требованиям доказательной медицины.

type: dkli00518

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

Взаимопонимание между врачом и пациентом - важная составляющая успешного лечения. Доверительные отношения между пациентом и лечащим врачом улучшают приверженность терапии, когда решение о лечении принимается в результате открытого диалога при активном участии больного. Результаты медицинских исследований показывают, что люди, страдающие хроническим заболеванием и изучившие, как вести свою болезнь (т.е. когда обращаться за медицинской помощью, как оценить эффективность лечения и как общаться с доктором), становятся «квалифицированными» пациентами, которые более сознательно относятся к терапии [151]. Сотрудничество между медицинским работником и пациентом - основная проблема при разработке эффективных здравоохранительных инициатив, методов лечения и модификации поведения пациента. Хронические заболевания, такие как БА, нуждаются в продолжении сотрудничества обеих сторон и индивидуализации плана ведения. Недостаточное взаимопонимание между доктором и больным, как считается, является главной причиной неудовлетворительной приверженности лечению. Возможно, культурные, расовые и этнические различия также влияют на взаимоотношения между клиницистом и пациентом. При ведении хронического заболевания приверженность непосредственно зависит от баланса между авторитетом врача и доверительным сотрудничеством врача и пациента. Для того чтобы разработать эффективные методы, позволяющие оптимизировать взаимоотношения врач - пациент, необходимо проведение новых исследований. Методы, которые позволят сформировать оптимальные отношения между врачом и больным и/или улучшить приверженность терапии ингаляционными ГКС, могут в конечном счете наиболее успешно повлиять на отношение к лечению в целом.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность обучающих инициатив для больных БА изучена наиболее полно. Компоненты оптимальной образовательной программы для пациентов с астмой включают знания о болезни и проводимой терапии; средства контроля терапии; психосоциологические навыки существования с хронической болезнью; план действия. Методы обучения навыкам оптимального самоуправления должны быть изучены и проверены на использование в общей системе здравоохранения. Медицинские работники сталкиваются с проблемой ограниченного времени и отсутствия помещения для обучения больных БА. Чтобы охватить оптимальным обучением всех больных, необходимы изменения в политике и финансировании здравоохранения.

Поскольку многие варианты подходов к формированию навыков самоуправления приводят к сходным результатам, они могут быть выбраны на основании предпочтений врача и пациента. Пациентам с тяжелой астмой целесообразно использовать основные методы мониторирования болезни, в то время как для больных среднетяжелой и интермиттирующей астмой возможны иные варианты, однако они должны быть изучены и проверены. Должны быть разработаны методы представления критической информации и навыков людям с низким уровнем грамотности. Необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы выявить взаимосвязь между обучением, оптимальным режимом ведения, отношениями врач - больной, приверженностью и результатами лечения.

В отличие от астмы, целесообразность обучения навыкам самоуправления больных ХОБЛ четко не определена. Наибольшее внимание должно быть уделено этой растущей группе хронических больных. Новые и более усовершенствованные методы самоведения обострений ХОБЛ должны быть ориентированы на распознавание симптомов и определенные стратегии управления симптомами, а не только на назначение антибиотиков и пероральных ГКС.

Данные о методах формирования приверженности крайне скудны. Только небольшое число исследований, проведенных в соответствии со строгими стандартами, представляет несколько стратегий подобной работы среди хронических больных. Многие из предложенных методов слишком сложны, отнимают много времени и дорогостоящи, что затрудняет их использование в общей системе здравоохранения. Даже если эти методы успешны, не удается определить компоненты, которые больше всего повлияли на рост приверженности.

Недавнее заключение о том, что она связана с социальными и экономическими различиями, заставляет искать новые подходы к решению этой проблемы. Пока вопрос всеобщей доступности квалифицированной медицинской помощи не будет решен, низкая приверженность и, как следствие, скудные результаты лечения сохранятся в определенных группах населения. Еще одно направление научного поиска - исследование способов, позволяющих нацелить пациентов на эффективное лечение, поскольку представление о потенциальной выгоде и неблагоприятных эффектах поддается корректировке.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al: Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.