Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Пожилые люди имеют склонность к детализации, они могут интересоваться деталями болезни, обоснованием предписываемых рекомендаций. Этой категории больных могут потребоваться учебные материалы, адаптированные к их визуальным или слуховым особенностям. Специфика преподавания пожилым пациентам включает упрощенные планы ведения с выделением нескольких ключевых позиций, использование специальных устройств, облегчающих использование лекарственных препаратов и напоминающих о времени их приема. Использование порошковых ингаляторов для этой группы больных, возможно, предпочтительнее, чем применение дозированных аэрозолей. Пожилые пациенты охотно обучаются в группе, поскольку они располагают большим количеством свободного времени и нуждаются в общении. Пациенты среднего возраста ограничены во времени в связи с занятостью на работе и в семье, для этих больных предпочтительно индивидуальное обучение.

Исследования, направленные на выявление лучших методов обучения основам самоуправления, продолжаются, в то же время многие способы образования уже исследованы. Так, выявлено, что групповой и индивидуальный методы обучения эквивалентны, хотя одно исследование показало, что обучение в небольших группах более эффективно для приобретения определенных навыков, таких как правильная техника использования дозированных аэрозольных ингаляторов [36]. В России наибольшее распространение получили групповые методы обучения, что, видимо, связано с необходимостью охватить как можно больше пациентов [98], хотя некоторые специалисты предпочитают индивидуальное обучение больных БА [99]. Сравнительных исследований эффективности группового и индивидуального метода в России не проводилось.

Навыки самоведения могут формироваться медленно, в течение длительного времени, и, соответственно, степень выраженности симптомов и улучшения общего состояния здоровья весьма вариабельна.

Распространенное заблуждение - переоценка значимости печатных материалов и рекламных брошюр. Даже полностью обеспечив пациентов печатными образовательными материалами, нельзя решить проблему медицинской грамотности. Низкий уровень медицинской грамотности населения - обычное явление, что создает значительные проблемы при обучении пациентов с хроническим заболеванием. Наибольший риск в этом плане представляют пожилые люди. Было проведено исследование 273 больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу обострения астмы, только 27% из них имели высшее и 33% - среднее образование [100]. Большинство этих пациентов не владели правильной техникой использования дозированных аэрозольных ингаляторов, что соотносилось с низким уровнем образования.

Очевидно, грамотность - важный фактор, обусловливающий способность пациентов усваивать и применять информацию и навыки, необходимые для самоведения. Это может существенно затруднить достижение контроля астмы. Чтобы уровень медицинской грамотности не препятствовал эффективности обучения, можно использовать простые подходы: не употреблять медицинские термины и жаргон; просить пациентов повторять своими словами то, что они усвоили; разработанный план ведения и другая печатная информация должны излагаться максимально просто, с использованием иллюстраций и различных моделей. Целесообразно, чтобы пациенты, использующие несколько лекарственных препаратов, продемонстрировали правильность использования и информированность о каждом из них. Врач должен убедиться также в том, что больному понятен разработанный план ведения.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты, страдающие БА, должны овладеть информацией о своем заболевании, приобрести определенные навыки, чтобы управлять болезнью, улучшать и поддерживать функциональные способности и качество жизни. Компоненты оптимального самоуправления определены и проверены в многочисленных исследованиях. Существует четыре ключевых компонента - информация о БА, самоконтроль, регулярное наблюдение медицинского персонала и разработанный письменный план ведения. Качественная медицинская помощь больным БА должна включать эти элементы и обучение навыкам самоведения каждого пациента, страдающего БА, и уменьшить бремя болезни.

План ведения БА - это набор определенных действий, которые пациент должен выполнить при начинающемся обострении заболевания. Как минимум этот план должен включать критерии обострения астмы, необходимые лекарственные препараты и дозы, критерии оценки ответа на лечение и определять обстоятельства, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью. План ведения может быть основан на контроле над ПСВ или симптомами с разработкой специфических критериев тяжести обострения и соответствующего поэтапного действия. Самые общие планы используют символ светофора: каждая зона (зеленая, желтая, красная) соответствует определенному уровню обструкции и содержит необходимые инструкции.

Дальнейшие исследования в области обучении больных БА должны быть сосредоточены на двух аспектах: 1) развитие коротких, узкоспециализированных и рентабельных образовательных программ, которые могут быть эффективны и в учреждениях неотложной помощи, и в общей практике; 2) разработка тождественных образовательных программ, направленных на поддержание приобретенных навыков в течение длительного времени. Образовательные программы должны разрабатываться таким образом, чтобы ими могли пользоваться пациенты с низким уровнем медицинской грамотности.

type: dkli00512

ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

За последние два десятилетия распространенность БА и заболеваемость ею среди детского населения увеличились, особенно среди населения с низким социально-экономическим уровнем. Хотя многие образовательные программы были созданы и изучены на различных возрастных группах детей с различными клиническими особенностями течения заболевания, эффективность этих программ четко не доказана. Метаанализ, основанный на исследованиях, проведенных до 1992 г., выявил, что эти программы не уменьшают потребление ресурсов здравоохранения и не влияют на уровень заболеваемости [101]. Однако более поздние исследования показали, что обучение может быть эффективным, если оно проводится среди детей, которые недавно были госпитализированы по поводу астмы или нуждались в неотложной помощи, поскольку в этой ситуации дети становятся более восприимчивы к обучению и имеют существенный стимул к изменению поведения [102 - 104]. Систематический анализ [105] восьми исследований [42, 102, 105] с вовлечением 1407 детей, недавно перенесших обострение БА, выявил, что обучение не уменьшило числа последующих обращений за неотложной помощью, госпитализаций и незапланированных посещений врача. Возможно, образование детей, страдающих БА, эффективно в отношении других аспектов, не учитывавшихся в этих исследованиях. В настоящее время нет надежных доказательств, что обучение детей может уменьшить частоту обострений и число обращений за экстренной помощью.

Существуют свидетельства и положительного влияния образовательных инициатив у детей. Научный обзор и анализ 32 рандомизированных контролируемых исследований образовательных программ у детей и подростков выявил влияние обучения навыкам самоуправления на изменение клинических результатов [107]. 32 исследования [10, 15, 70, 76, 102, 106, 108], включенных в анализ, изучили в общей сложности 3706 детей и подростков с астмой в возрасте 2 - 18 лет. Изучались легочная функция, уровень заболеваемости, функционирование, самочувствие и потребление ресурсов здравоохранения. В этих исследованиях использовались различные методы обучения навыкам самоуправления, но центральным и общим был элемент обучения мерам профилактики и лечению обострений. Было выявлено, что обучение навыкам самоуправления улучшает функцию легких; уменьшает количество дней пониженной активности и школьных дней, пропущенных изза астмы, ночные симптомы и число обращений за неотложной помощью. Эти эффекты были статистически значимы, но невелики и наиболее выражены у детей с более тяжелой астмой. Функция легких улучшилась в течение первых 6 мес после курса образования, но заболеваемость и потребление ресурсов здравоохранения не претерпевали изменений в течение почти 12 мес. Образовательные программы, включающие одно занятие, оказывали наибольшее влияние на заболеваемость, тогда как программы, состоявшие из нескольких занятий, в основном способствовали усовершенствованию функционирования и сокращению числа обращений за неотложной помощью.