Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Все программы уменьшили тяжесть течения БА, однако наиболее выражен этот эффект был у больных с более тяжелой БА. Поскольку ни одно из исследований не включало сравнение различных компонентов обучения, то неизвестно, какие именно элементы привели к положительным результатам, тем не менее полученные данные свидетельствуют в пользу обучения навыкам самоведения всех детей, страдающих БА; особенно это касается среднетяжелой и тяжелой астмы.

Некоторые исследователи изучают альтернативные способы обучения, которые могут использоваться в педиатрической практике. Существует несколько опубликованных исследований интерактивных компьютерных программ, использующих игры или ситуационные сценарии, чтобы представить детям информацию об астме [109 - 112]. Все эти исследования продемонстрировали увеличение уровня знаний о заболевании. Два из них показали сокращение числа обращений за неотложной помощью [110, 112], одно выявило уменьшение числа госпитализаций [111], и в одном из исследований не было найдено различий в состоянии здоровья детей, получивших образование через компьютерные игры и традиционными методами [110]. Проведенная работа позволяет считать, что обучение методам самоведения детей, страдающих БА, может использоваться в клинической практике и совместимо с другими лечебными мероприятиями [112]. Необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы оценить влияние новых образовательных технологий, например использующих интернетресурсы, что позволяет существенно расширить аудиторию.

type: dkli00513

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

ХОБЛ - второе серьезное заболевание с увеличивающимися распространенностью, заболеваемостью и смертностью. Значительно возросла смертность от ХОБЛ у женщин, и в 2000 г. этот показатель превзошел таковой у мужчин [113]. Поскольку распространенность заболевания быстро нарастает по всему миру, ожидается, что в скором будущем ХОБЛ станет существенным бременем для системы здравоохранения.

Лечение ХОБЛ, в основном, симптоматическое и направлено на снижение уровня обструкции путем ингаляционной терапии и легочной реабилитации. Потеря функциональной способности и ухудшение качества жизни - наиболее существенные особенности болезни. Поскольку эффективность фармакологических вмешательств ограничена, пациенты часто ориентированы на программы легочной реабилитации для обучения и повышения толерантности к физической нагрузке. Однако доступ к этим программам ограничен. Кроме того, они требуют довольно большого количества времени и значительных затрат. На программы по обучению навыкам самоуправления, столь успешно применяемые для больных БА, возлагаются большие надежды как на средство улучшить состояние здоровья больных ХОБЛ. Однако проведенные исследования не доказали эффективность этого подхода.

Научный обзор [114] восьми исследований [57, 115 - 124] с вовлечением 1295 пациентов оценил воздействие обучения навыкам самоуправления на связанные со здоровьем показатели. В результате не выявлено никаких изменений в числе госпитализаций, обращений за неотложной помощью, дней нетрудоспособности и функции легких. Появилась тенденция к улучшению качества жизни, но не отмечено никакого влияния на симптомы заболевания. Использование письменного плана ведения для самоуправления обострением ХОБЛ привело к значительно большему числу дней приема пероральных ГКС (15 против 9%) и антибиотиков (10 против 4%) по сравнению с группой контроля [125]. Метаанализ [115] трех исследований [57, 122, 125] показал значительно большую вероятность увеличения использование пероральных ГКС (RR 1,39, 95%, CI 1,02 - 1,91). В двух исследованиях [122, 125] обучение навыкам самоуправления было связано со значительно более широким использованием антибиотиков. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты усваивали навыки самоведения, умели использовать соответст-вующие лекарственные препараты, могли выявлять изменения в своем состоянии и предпринимать необходимые действия. Однако остается неизвестным, полезны ли эти действия в долгосрочной перспективе.

В нашей стране не проводилось крупномасштабных исследований эффективности образовательных инициатив у больных ХОБЛ. Недавно завершено оригинальное исследование 89 больных ХОБЛ, в котором изучались наиболее предпочтительные формы обучения и оценивалась эффективность обучающего процесса в целом. Так, было выявлено, что наиболее целесообразно индивидуальное обучение в сочетании с физической реабилитацией. Обучение навыкам самоведения сокращает число вызовов «скорой помощи», тяжесть обострений, улучшает качество жизни пациентов, но не влияет на число обострений и госпитализаций в течение года [126].

В целом обучение навыкам самоуправления ХОБЛ продемонстрировало ограниченную эффективность, но многие вопросы остаются без ответа и существуют значительные ограничения в оценке опубликованных исследований. Отсутствие единых подходов к оценке результатов, различия во времени наблюдений, проведение исследований с разными популяциями больных делают трактовку окончательных результатов весьма затруднительной. Предполагаемая польза обучения этой группы больных гарантирует, что исследования в этом направлении продолжатся. Дальнейшие исследования должны быть ориентированы на улучшение качества жизни и уменьшение числа госпитализаций и включать длительный период наблюдения, чтобы всецело оценить эффективность образования больных ХОБЛ. Кроме того, исследования должны быть составлены таким образом, чтобы выявить влияние разработанного плана действия при обострении ХОБЛ. Так же, как и при БА, оптимальное обучение, вероятно, должно включать представление необходимой информации о заболевании, формировании навыков, помогающих точной самооценке состояния, и навыков поведения при обострении.

type: dkli00514

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

Муковисцидоз - еще одно хроническое легочное заболевание, при котором обучение навыкам самоуправления, как считается, целесообразно. Поскольку продолжительность жизни людей, страдающих этим заболеванием, увеличивается, становится необходимым участие пациентов в управлении хроническими симптомами, предотвращении инфекций и облегчении нормального функционирования. В связи с этим были разработаны специальные образовательные программы для обучения больных и членов их семей. Исследования показали, что функционирование - наиболее важный фактор, формирующий поведение, направленное на самоуправление заболеванием [127, 128]. Повышение уровня знаний о муковисцидозе в результате обучения не меняет поведение в сторону самоуправления. Применение определенных навыков, усиливающих контроль за состоянием здоровья, помогает сформировать поведение, обеспечивающее самоведение муковисцидоза. Этот подход к проблеме обучения аналогичен таковому при БА и ХОБЛ. Пациенты должны обучиться необходимым навыкам, а медицинские работники - предоставить им такую возможность, что в конечном счете приведет к улучшению функционирования. Приобретенная вера в свои возможности - важный фактор при формировании поведения, направленного на самоуправление недугом. Одной информации недостаточно, чтобы достигнуть успешного самоведения.

type: dkli00515

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ

Одна из самых сложных проблем при ведении больных с хроническими заболеваниями легких - следование пациентов полученным рекомендациям. Комплайнс, или приверженность, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Множество дискуссий ведется относительно эволюции взаимоотношений между врачом и пациентом и относительно влияния этого фактора на понимание, прогнозирование и улучшение приверженности пациентов терапии. Термин «комплайнс» буквально означает «следование предписаниям», и появилось это понятие в то время, когда врачи считались непререкаемым авторитетом, которому следует беспрекословно повиноваться. Более приемлемый термин сегодня - «приверженность», что означает «придерживаться плана» с целью получить максимальную пользу от назначенного лечения. Это понятие подразумевает, что пациент принял и воплощает план лечения, разработанный клиницистом. Убеждение, что человек будет придерживаться определенного плана, подразумевает искреннее желание обещанного положительного результата, но не поведение (действие), необходимое для достижения этого. Еще один термин, «согласие» означает, что два человека (врач и пациент) пришли к взаимному соглашению относительно лучшего плана ведения, позволяющего достичь максимального результата от лечения после обсуждения всех вариантов и потенциальных проблем. Согласие подразумевает разработку и принятие, обсуждение и индивидуализацию терапевтического плана, а также взаимную ответственность в случае неудачи.