Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Анаэробы

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

L. pneumophila

Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, сильная лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Хотя в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (табл. 7-9). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с факторами макроорганизма (возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний). В связи с этим разделение ВП на типичную (вызываемую прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла [10, 13].

Таблица 7-9. Этиология и симптоматология ВП у взрослых [22]

Симптомы

Частота в зависимости от этиологии заболевания, %

S. pneumoniae

H. influenzae

L. pneumophila

C. pneumoniae

Одышка

67

66

50

60

Кашель

94

100

79

76

Боли в груди

46

33

14

32

Мокрота

74

87

75

62

Кровохарканье

17

8

13

20

Ознобы

58

35

42

53

Диарея

4

5

21

20

Боли в животе

4

16

17

0

Рвота

15

11

9

5

Головная боль

12

6

17

17

«Вирусная продрома»

27

39

29

37

Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и не обязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25 - 60% случаев.

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ

Разделение больных ВП на амбулаторных (те, кого можно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях) и стационарных (те, кто в силу тяжести основного заболевания или социальных условий нуждается в госпитализации) является принципиально важным. В соответствии с этим разделением разнятся объем диагностических исследований и тактика антимикробной химиотерапии (с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии). Примерно 30 - 50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как «прогностически благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Однако на практике клиницисты склонны преувеличивать вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем. В связи с этим наиболее важны вопросы о выделении пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также об определении показаний для выписки больных из стационара.

В настоящее время доступен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается индекс тяжести пневмонии, прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения [23]. Однако для определения данного индекса необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая уровни мочевины, натрия, глюкозы, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров РФ.

Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65, предполагающие оценку пяти или четырех параметров (наличие - 1 балл, отсутствие - 0) соответственно [8]:

C - нарушение сознания;

U - азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в шкале CRB-65);

R - ЧД ≥ 30 в минуту;

B - диастолическое (ДАД) ≤60 мм рт.ст. или систолическое (САД) АД <90 мм рт.ст.;

65 - возраст 65 лет и старше.

Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное - 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерения азота мочевины крови (рис. 7-1).

Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром при выборе места лечения, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается клиническим решением, которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза.

path: pictures/0701.png

Рис. 7-1. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП [24].

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента, - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и общий анализ крови.