Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) читать книгу онлайн
Впервые в истории российского здравоохранения вышло в свет двухтомное издание - "Респираторная медицина. Руководство". Оно составлено ведущими учеными страны, объединенными совместной работой в рамках Российского респираторного общества. Этот проект ученые разрабатывали в течение нескольких лет; они стремились проанализировать достижения в респираторной медицине, которые так стремительно накапливались в мировой практике в последние десять лет. В руководстве изложены как фундаментальные вопросы респираторной медицины (они представлены в первом томе), так и на высоком профессиональном уровне рассмотрены (преимущественно во втором томе) клинические аспекты патологии органов дыхания. Руководство рассчитано на широкий круг специалистов: терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов и других специалистов.
Внимание! Книга может содержать контент только для совершеннолетних. Для несовершеннолетних чтение данного контента СТРОГО ЗАПРЕЩЕНО! Если в книге присутствует наличие пропаганды ЛГБТ и другого, запрещенного контента - просьба написать на почту [email protected] для удаления материала
---микробиологическая диагностика:
------микроскопия мазка, окрашенного по Граму,
------культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам,
------исследование гемокультуры, обязательное при тяжелом течении заболевания (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен).
При тяжелой ВП также целесообразно исследовать газы артериальной крови, чтобы уточнить потребность в проведении ИВЛ.
При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.
При ВП крайне важно быстро оценить тяжесть состояния пациента, чтобы выявить признаки тяжелой ВП, требующие неотложной терапии в условиях ОИТ (табл. 7-11).
У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3 - 4 дня лечения при условии нормализации температуры, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии.
При нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II - III поколения (табл. 7-12). По данным ряда исследований, наличие в составе стартовой терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает
Таблица 7-11. Критерии ВП тяжелого течения
Рекомендации Российскогореспираторного общества [10]
Рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества [13]
клиническиекритерии 1
лабораторныекритерии 1
большиекритерии 2
малыекритерии 2
• Острая дыхательная недостаточность:
- ЧД ≥30 в минуту
• Гипотензия:
- САД <90 мм рт.ст.
- ДАД <60 мм рт.ст.
• Двух- или многодолевое поражение
• Нарушение сознания
• Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)
• Лейкопения (<4×10 9/л)
• Гипоксемия
- SaO 2<90%
- PаO 2<60 мм рт. ст.
• Гемоглобин <100 г/л
• Гематокрит <30%
• Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176 мкмоль/л, азот мочевины ≥20 мг/дл)
• Необходимость проведения ИВЛ
• Септический шок, потребность во введении вазопрессоров
• ЧД ≥30 в минуту
• РаО 2/FiO 2* ≤250
• Многодолевая инфильтрация
• Расстройства сознания/дезориентация
• Уремия (азот мочевины ≥20 мг/дл)
• Лейкопения (<4×10 9/л)
• Тромбоцитопения (<100×10 9/л)
• Гипотермия (<36 °С)
• Гипотензия, требующая заместительного введения жидкости
Примечания.
1 При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.
2 При наличии одного большого или, по крайней мере, трех малых критериев ВП расценивается как тяжелая.
* FiО 2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе.
Таблица 7-12. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов [10]
Группа
Наиболее частые возбудители
Рекомендуемые режимы терапии
Препараты выбора
Альтернативные препараты
Пневмониянетяжелого течения 1
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид 2внутрь;
Ампициллин в/в, в/м ± макролид 2внутрь;
Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид 2внутрь;
Цефуроксим в/в, в/м ± макролид 2внутрь;
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид 2внутрь;
Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид 2внутрь
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Азитромицин в/в 3
Пневмониятяжелого течения 4
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в
Цефотаксим в/в + макролид в/в
Цефтриаксон в/в + макролид в/в
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в
<sup>1</sup> Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначать препараты внутрь.
<sup>2 </sup>Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).
<sup>3 </sup>При отсутствии факторов риска, связанных с наличием антибиотикорезистентных S. pneumoniae (возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, включая терапию СГКС), грамотрицательных энтеробактерий (пребывание в домах престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, антибактериальная терапия) или синегнойной инфекции.<sup>.</sup>
<sup>4 </sup>При наличии факторов риска инфекции P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием СГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия сверх 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин. Все эти препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II - III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).
продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии (бета-лактам + макролид) [25]. Альтернативой этой комбинации может служить монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным: отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз заболевания (возрастание летальности, удлинение сроков пребывания в стационаре) [26]. Препаратами выбора в данной клинической ситуации являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с внутривенными макролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП.
Из фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация бета-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) [12, 13].
