Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

в) пребывание в других учреждениях длительного ухода;

г) хронический гемодиализ в течение 30 сут и более;

д) обработка раневой поверхности в домашних условиях;

е) иммунодефицитные состояния/заболевания

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

type: dkli00149

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациентов, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 сут и более) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [10].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Несмотря на доступность современных антибиотиков и эффективных вакцин, ВП остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием. Так, например, в США пневмония занимает 6-е место в перечне главных причин смерти и является «лидером» по числу летальных исходов в ряду инфекционных заболеваний. В большинстве развитых стран показатель смертности при пневмонии составляет 50 - 60 : 100 тыс. населения. Впрочем, справедливости ради следует сказать, что эти данные представляются заниженными, поскольку пневмония не относится к числу заболеваний, подлежащих обязательной регистрации.

Что же касается заболеваемости ВП, то этот показатель в большинстве стран составляет 10 - 12промилле, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемых популяций. Так, например, в США наибольшие показатели заболеваемости ВП регистрируются у детей младше 4 лет (12 - 18промилле), что сравнимо с распространенностью заболевания среди лиц старших возрастных групп (≥ 60 лет) в странах Европы (20промилле) [11, 12]. ВП обусловливает каждую вторую смерть от инфекционных заболеваний в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций среди лиц старше 64 лет. При этом, несмотря на то, что наибольшие показатели распространенности и смертности регистрируются у детей младшего возраста и пожилых, половина всех летальных исходов от пневмококковой ВП приходится на возрастной диапазон 18 - 65 лет.

Ежегодно в США регистрируют более 4 млн больных ВП, 600 тыс. из которых нуждаются в госпитализации [13]. При этом, несмотря на широкую распространенность, ВП занимает весьма скромное место среди всех внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (согласно результатам проспективного исследования, 12% среди всех пациентов с такими инфекциями, получающих в связи с этим антибактериальную терапию).

В США и ряде стран Европы более 80% больных ВП получают лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (прогнозируемый уровень летальности для этой категории пациентов - менее 1%). Частота госпитализации больных ВП в значительной степени зависит от организации системы здравоохранения и предпочтений врача, составляя от 15 до 42%. Общей тенденцией является переоценка врачом риска летального исхода ВП и госпитализация пациентов с минимальным риском. В тех же случаях, когда госпитализация больного ВП оправдана с медицинских позиций, показатели ожидаемой летальности колеблются от 4 до 37% (у лиц старших возрастных групп).

Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано 440 тыс. случаев ВП (3,9промилле), а в 2003 г. во всех возрастных группах заболеваемость составила 4,1промилле. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны: в Республике Татарстан (2004) - 2,8промилле, в Свердловской области (2004) - 3,5промилле, в Санкт-Петербурге (2003) - 2,96промилле [10]. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая, согласно расчетам, достигает 14 - 15промилле, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек [14]. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000 - 2003 гг. превышала 40промилле.

В 2003 г. в РФ от ВП умерли 44 438 человек (31 : 100 тыс.). Смертность от ВП в Республике Татарстан в 2002 г. составляла 23 : 100 тыс., в Санкт-Петербурге в 2003 г. - 34,4 : 100 тыс., в Екатеринбурге с 2000 по 2004 г. - 35,8 - 39,9 : 100 тыс. Анализ данных в отдельных регионах РФ свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста [10].

ПАТОГЕНЕЗ

Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных патогенов.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее частый путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например C. pneumoniae или Legionella spp.

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

ЭТИОЛОГИЯ

Даже используя широкий круг микробиологических исследований, установить этиологию ВП удается едва ли в половине случаев. Этот факт, с одной стороны, указывает на ограниченные возможности современной этиологической диагностики легочных инфекций, а с другой стороны, позволяет предположить, что нам известны далеко не все потенциальные возбудители заболевания [15]. В пользу справедливости последнего предположения свидетельствовали многочисленные «находки» последних лет, существенно расширившие и видоизменившие наши традиционные представления об этиологии ВП ( L. pneumophila, C. pneumoniae, ТОРС-ассоциированный коронавирус, Hantavirus и др.). Современные знания пополнились и многочисленными свидетельствами едва ли не повсеместного распространения лекарственно-устойчивых штаммов основного возбудителя ВП - S. pneumoniae.

Как уже говорилось, этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию [10]. К числу таких возбудителей следует прежде всего отнести пневмококк (30 - 50% случаев заболевания).