Психотерапия. Учебное пособие

Взаимное сближение различных теорий психотерапии называют ассимилятивной интеграцией. В этой области также достигнуты определенные успехи. Например, психология самости интегрирует аспекты динамического и гуманистического направлений. Интегративный когнитивный подход (Арфорд Б., Норкросс Дж., 1991) ассимилировал идею инсайта и приемы бихевиоральной и гуманистической терапии. Одна из моделей экзистенциально-гуманистического направления (Шнейдер К., Мэй Р., 1995) продуктивно использует когнитивные, бихевиоральные и психодинамические идеи, объединенные в рамках экзистенциализма. Большинство современных теоретиков всех трех основных направлений соглашаются, что на людей существенно влияют системы межличностных отношений, которые могут становиться психотерапевтическими мишенями.

Терапевтические факторы – это компоненты, аспекты, составные части терапевтического процесса. Дж. Франк (1982) был одним из первых, кто предположил наличие общих факторов во всех направлениях современной психотерапии. Основными среди них он считал борьбу с деморализацией пациента, эмоционально насыщенные доверительные отношения с терапевтом, ритуал восстановления здоровья, в который верят как пациент, так и терапевт. Другие авторы предлагали различные по составу и количеству списки общих факторов (Голдфрид М., 1980; Мармор Дж., 1987; Ялом И., 1995; и др.). Важно подчеркнуть, что во всех психотерапевтических подходах в разных пропорциях присутствуют универсальные психологические механизмы коммуникации – убеждение, внушение, эмоциональное заражение, подражание.

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее последовательности и этапов. Это наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических модальностей, ориентированных на личностные изменения. Обычно выделяют следующие этапы:

1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методик и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблемы зависимости от психотерапевта).

Наиболее принципиальной и сложной областью психотерапевтической интеграции является теоретическая. Будущая теория психологических воздействий и изменений напрямую связана с теоретическими представлениями о структуре и функциях психики человека, о природе сознания и его взаимодействии с бессознательным. Хотя эти фундаментальные научные проблемы еще не решены, психотерапевты-теоретики строят интегративные теории, обращая внимание на те или иные патогенные механизмы в психике человека. Так, Дж. Эндрюс (1990) утверждает, что тенденция поддерживать гармоничную и устойчивую «Я»-концепцию может стать источником патологии, когда человек будет упрямо отстаивать свои собственные дисфункции. М. Махони (1991) поддерживает позицию конструктивистов о том, что реальность относительна и каждый индивидуум конструирует свою реальность. Патологические реакции представляют собой результат неудачного переноса старых паттернов поведения на новые жизненные ситуации. В теории Дж. Богарта (1992) подразумевается, что причиной психопатологии является неумение учиться, извлекать уроки из собственных ошибок. В других интегративных теориях причинами психопатологии считаются межличностные дисфункции, недоверие к себе, неадекватное самопринятие, дезинтеграция системы личностных смыслов, жесткие схемы мышления и поведения, затруднения доступа разума к собственным эмоциям и поведению и др.

Несмотря на множество сложностей, движение к интеграции в психотерапии остается жизнеспособным и сильным. Уже сейчас оно дает возможность психотерапевтам-практикам преодолевать догматизм научных школ и авторитетов, создавать гибкие терапевтические комбинации применительно к потребностям своих пациентов. Психотерапия становится и будет становиться все более консолидированной и менее противоречивой. В 1963 г. К. Роджерс справедливо констатировал, что «поле психотерапии находится в состоянии хаоса». Другие авторы писали о «психотерапевтических джунглях». Конвергенция и интеграция в психотерапии дают основание надеяться, что когда-либо «хаос» будет упорядочен, а «джунгли» расчищены, и психотерапия обретет единую универсальную систему.

На рубеже XX и XXI вв. в психотерапии оформилось так называемое мультикультурное (транскультурное, кросс-культурное) движение. Первоначальный импульс к нему возник в США и был обусловлен низким качеством психотерапевтической помощи, достающейся представителям национальных меньшинств. В дальнейшем необходимость в широких кросс-культурных исследованиях была связана с массовыми переселениями жителей Азии и Африки в развитые страны. Появились прослойки населения – носители двух культур. Было показано, что психотерапия, создававшаяся в странах Запада для нужд «представителей белой расы» из средних и высших социальных слоев, не подходит для других групп населения, хотя бы и ассимилированных в массовую культуру. Причиной этого является незнакомство большинства психотерапевтов с культурными основами, обычаями, стилем жизни, менталитетом представителей этнических и культурных меньшинств. Большое значение приобретают религиозные различия. В соответствии с патернализмом традиционных культур, пациенты из такой среды проявляют зависимость, ожидают (а, порой, и требуют) от психотерапевта авторитарности, директивности, немедленного и однозначного разрешения собственных проблем. При этом они не склонны обсуждать и раскрывать свои переживания и демонстрировать эмоции. Эти и другие особенности требуют адаптации «продвинутых» психотерапевтических техник применительно к потребностям культуральных меньшинств.

Указанная проблема является актуальной и для нашей многонациональной и мультиконфессиональной страны. Преодоление межкультурных барьеров в психотерапии оказалось очень сложной задачей. Выяснилось, что рекомендации знать культуру своего пациента необходимы, но недостаточны для эффективного лечения. Попытки идти навстречу ожиданиям пациентов, проявлять активность и директивность в решении их проблем также приводят психотерапевта к неудаче. Авторы, работающие в этой области, указывают на особое значение межличностных отношений между психотерапевтом и «инокультурным» пациентом. Примером мультикультурного подхода, получившего некоторую популярность и в нашей стране, является позитивная психотерапия Н. Пезешкиана. Психотерапевт любого направления, работающий с культурными меньшинствами, должен улавливать внутреннее сходство между различными культурами и мировоззрениями, владеть философской ориентацией, позволяющей выйти за культурные рамки. Он должен быть способен преодолевать собственные предрассудки. Искренняя забота и внимание к пациенту будут способствовать успеху лечения. Определенные надежды возлагаются на новую теорию мультикультурного консультирования и терапии, разработанную в США Д. Сью с соавт. (1990; 1995).

Оценивая роль и место психотерапии в современной науке и культуре, следует остановиться на ее интердисциплинарной специфике. Психотерапия одновременно является наукой, искусством и общечеловеческой практикой.

Научная миссия психотерапии осознается далеко не всеми ее представителями. Однако теории психотерапии опираются как на естественные, так и на общественные науки, связывая их между собой. Из психиатрической дисциплины психотерапия превратилась в область пересечения медицины, психологии, педагогики, социологии, культурологии и других наук. Она не только заимствует их достижения, но и делится своими собственными открытиями. В области медицины психотерапия ищет и находит сферы применения во всех клинических дисциплинах. Биопсихосоциальная модель болезни предоставляет для этого широкие возможности. Постепенно оформляются бихевиоральная медицина и психология здоровья – две смежные области, общей идеей которых является применение всевозможных психотерапевтических методов к больным и здоровым людям с профилактическими, лечебными и реабилитационными целями. Тенденции медицины к интегративности, холистичности не могут воплотиться в жизнь без активного участия психотерапии.