Психотерапия. Учебное пособие

Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лечение нуждается в критериях успешности в отношении снижения частоты повторных суицидальных попыток и самоубийств:

а) оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем применения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эмпатии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);

б) основные терапевтические усилия следует сосредоточить на установленных факторах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсивного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);

в) терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе специфические проявления обычных факторов поддержки (т. е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в психотерапевтической помощи);

г) следует продемонстрировать эффективность нового вида терапии по сравнению с «листом ожидания» или лечением «по старинке».

Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме терапии решения проблем и ДБТ – модулирование эмоциональных реакций. Стандартная когнитивная терапия депрессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям.

Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:

1) сосредоточение на ситуации «здесь и сейчас»;

2) внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствующий фокус терапии;

3) включение в терапевтический пакет как основы тренировки способности решения проблем и базовых навыков;

4) терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудничестве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изменений в актуальной ситуации.

На протяжении последних десятилетий развитие бихевиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение суицидентов. Сегодня перспектива кратковременного, целенаправленного и эффективного лечения стала реальной. Дальнейшее изучение факторов, определяющих суицидальное поведение, исследование причин и механизмов суицидальных действий, совершенствование их диагностики и профилактики позволит лучше понять сущность данного феномена и решить практические вопросы помощи суицидентам.

Глава 23. Психотерапия посттравматических стрессовых расстройств

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) в качестве самостоятельной клинической формы впервые были включены в классификационный психиатрический стандарт DSM-III американскими исследователями в 1980 г. после анализа обширных наблюдений психических расстройств у ветеранов войны во Вьетнаме, и до недавнего времени этот диагноз как нозологическая разновидность в группе «тревожных расстройств» существовал только в США. В 1995 г. ПТСР в трактовке, в основном, по критериям DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10, являющегося основным диагностическим стандартом в европейских странах, включая и Россию.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на экстремальные ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Ведущим критерием ПТСР по МКБ-10 является подверженность больного как краткому, так и длительному воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума (критерий А). Общие закономерности клинической динамики ПТСР не зависят от того, какие конкретно травматические события (война, стихийное бедствие, террористический акт, изнасилование и т. д.) послужили причиной тех или иных психологических изменений или психических расстройств. Главное, чтобы события эти носили экстраординарный характер, то есть выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, чувства беспомощности и ужаса.

Клиническая характеристика ПТСР представлена тремя группами симптомов: симптомы повторного переживания (или симптомы «вторжения»), симптомы избегания и симптомы физиологической гиперактивности.

Первая группа симптомов включает в себя навязчивые воспоминания («вспышки воспоминаний»), повторяющиеся кошмарные сновидения, интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим или символизирующим пережитое травматическое событие.

Вторая группа симптомов выражается в том, что травматический опыт внутренне как бы вытесняется из психической жизни пострадавшего. Этот человек стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы всколыхнуть воспоминания о пережитом, он упорно избегает всего, что прямо или косвенно может быть связано с пережитой психотравмой, которая подвергается частичной амнезии. Постепенно появляется чувство отчужденности и отстраненности от окружающих.

Третья группа симптомов проявляется в нарушениях сна, повышенной раздражительности, вспышках гнева, деконцентрации внимания, подчас – немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к «реакции бегства».

По данным Н. В. Тарабриной с соавт. (2007), процент распространенности ПТСР среди населения колеблется в диапазоне от 1 до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции, причем в 1990-е гг. показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли. Эти тенденции сохраняются и в наше время.

Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило психотерапевтической работы пациента с ПТСР со стороны врача – принимать тот темп работы пациента и самораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснение, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизведения травматического опыта, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения.

С. Н. Ениколопов (1998) предлагает несколько терапевтических стратегий, рекомендуемых при проведении психотерапии при ПТСР:

1) поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов тут является создание позитивного отношения к терапии);

2) формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);

3) снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);

4) наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).

После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В. А. Конторовичем (2005) разработаны и подтверждены в практической деятельности следующие принципы психотерапии ПТСР.

Принцип нормализации, являющийся первым принципом терапии. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом терапии, таким образом, становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе психотерапии.