Психотерапия. Учебное пособие

Символ-драма

Кататимно-имагинативная психотерапия («символ-драма»), разработанная Гансом Лейнером в 1997 г., называется также «методом сновидений наяву». Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов («картин») на заданную психотерапевтом тему, когда лежащий в расслабленном состоянии на кушетке клиент вызывает у себя с помощью врача похожие на сновидения образы – имагинации. Вся система метода кататимного переживания образов (КПО) разделена на три ступени, для которых отобраны соответствующие мотивы, представляющие широкое поле для символического проецирования индивидуального материала. К стандартным мотивам относятся мотив «луга», мотив «ручья», мотивы «горы» и «дома». Особый мотив – «заглянуть в мрак леса» – дает возможность доступа к бессознательному материалу и применяется на высшей ступни КПО.

При психотерапии лиц, страдающих ПТСР, метод КПО позволяет решить следующие задачи:

1) снижение психоэмоционального напряжения;

2) формирование позитивного фона настроения, получение доступа к ресурсному состоянию;

3) достижение релаксации, что, в свою очередь, усиливает яркость представляемых образов, а это способствует еще более глубокому расслаблению;

4) постепенное осознание истоков проблем, причинно-следственной связи между особенностями личности и симптомами;

5) проработка аффективных и инстинктивных желаний, вытесненных больным;

6) обращение к проблемам раннего периода жизни и их проработка, так как, по мнению многих авторов, проблемы раннего детства в дальнейшем увеличивают риск возникновения ПТСР.

По мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), для коррекции личностных особенностей у комбатантов с ПТСР можно применять следующие мотивы: «луга», «ручья», «дома» и мотив «подъема в гору». Главным моментом при проведении КПО является сочувствующая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву (эмпатия). Такая временная идентификация с клиентом преследует цель совместного переживания эмоционально значимых для него моментов.

Семейная психотерапия

Значительная распространенность в семьях лиц с боевыми и небоевыми ПТСР супружеских конфликтов, разводов, злоупотребления алкоголем, наркомании и т. д. обусловливают важность проведения семейной психотерапии (СП) как модификации отношений в системе семьи с помощью психокоррекционных и психотерапевтических методов. Основной задачей СП является ликвидация неадекватных форм реагирования, общения и поведения, обусловленных особенностями личности с проявлениями ПТСР. Существует ряд критериев, отличающих «функциональные» и «дисфункциональные» семьи. Позитивными являются ситуации, когда пережитая человеком травма в семье не отрицается, а принимается; когда проблемы лица с ПТСР распределяются на всю семью, а не лежат исключительно на «жертве»; когда семья в целом ориентирована на решение травматической проблемы, а не на обвинение пострадавшего. На этапах психотерапевтической коррекции осуществляется построение терапевтического альянса, воссоздание проблемы, ее переструктурирование и развитие «теории заживления». Чаще всего в СП лиц с ПТСР применяются следующие психотехнические приемы: слушание, проигрывание ролей, использование молчания, создание «живых скульптур», конфронтация, анализ видеомагнитофонных записей и др. Любые формы СП начинаются с установления так называемого «семейного диагноза» – определения типологии нарушений с учетом личностных свойств членов семьи и характеристик патологии одного из них. Следует всегда помнить, что основным теоретическим базисом СП является принцип системности семейных отношений, под которым понимается взаимодетерминированность отдельных личностей и межличностных отношений. Согласно этому принципу, любая семья представляет собой замкнутый и постоянно воспроизводимый гомеостатический цикл, образуемый, с одной стороны, характером взаимодействия и стилем общения семьи, а с другой, – их личностными особенностями.

Ослабление травматического инцидента

Этот метод (ОТИ) относится к наиболее простым и достаточно эффективным способам коррекции ПТСР. Его целью является достижение когнитивной переоценки травматического события. Акцент делается на нейтральности терапевта: клиенты в этом методе являются как бы обозревателями, психотерапевт – фасилитатор, а сам процесс называется «просмотр». Техника ОТИ состоит в просмотре, визуализации, повторном проживании пережитой травмы, при этом процесс должен идти без прерываний, интерпретаций и одобрений. Общение с клиентом носит достаточно схематичный и четко определенный характер; при любой реакции клиента психотерапевт должен оставаться нейтральным и невозмутимым. Основная задача ОТИ – добиться у клиента отчетливого воспоминания травматического события и путем повторного многократного через него прохождения достичь когнитивной переоценки события.

Помимо вышеперечисленных методов, в практике психотерапии ПТСР используются различные методы психодинамической и групповой психотерапии, техника «вскрывающих интервенций», тренинг преодоления тревоги, арт-терапия, гипноз и многие другие психотерапевтические способы воздействия на пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

По мнению Б. С. Положего (2005), психотерапевтические методы (когнитивные, психодинамические, поведенческие и интегративные) в настоящее время занимают ведущее место в комплексном лечении больных с ПТСР. Основными принципами психотерапии при этом являются комплексность мероприятий, дифференцированность (в зависимости от стадии и клинического варианта заболевания) и протяженность во времени – длительная работа до достижения выздоровления или стойкого клинического улучшения.

Заключение. Психотерапия в современном мире

На рубеже ХХ и XXI вв. психотерапия переросла границы узкой профессиональной сферы и превратилась в самостоятельный островок современной культуры. Это «психотерапевтическое пространство», хотя и остается неоднородным, все же объединяется общим гуманистическим духом, общими целями, высокой толерантностью к иным взглядам и мнениям, чувствительностью и восприимчивостью. Преобладающей тенденцией развития психотерапии остается появление новых школ, методик и техник, то есть дивергенция. Однако в психотерапии второй половины XX в., наряду с продолжавшейся дивергенцией и поиском новых путей, набирала силу противоположная тенденция – к конвергенции, сближению и объединению различных подходов. Так, Дж. Доллард и Н. Миллер (1950) пытались перевести фрейдистскую концепцию на язык бихевиоральной теории. Е. Гендлин (1964) считал, что все психотерапевтические подходы работают благодаря воздействию на процесс переживаний пациента. Дж. Франк (1961) выдвинул одну из первых гипотез о существовании неспецифических общих факторов, определяющих эффективность всех видов психотерапии. В последующем психотерапевтическая интеграция стала полем интенсивных исследований и дискуссий, а затем начала обретать черты самостоятельного направления. Создано Международное общество по изучению психотерапевтической интеграции, в США издается соответствующий научный журнал. Было опубликовано более 50 монографий, посвященных различным интегративным подходам.

В настоящее время можно выделить четыре направления психотерапевтической интеграции: методический эклектизм, ассимилятивная интеграция, поиски общих факторов терапии и, наконец, теоретическая интеграция.

Для сторонников методического эклектизма теория вторична по отношению к практике и не должна препятствовать включению разнородных техник в комплексные (чаще их не совсем правильно называют системными) терапевтические схемы, модели, протоколы. За рубежом известны модели Л. Бютлера и Дж. Кларкина, Дж. Эгана, Б. Бетмана, У. Стайлса, Дж. Прохазки с соавт. и др. В нашей стране известна краткосрочная мультимодальная психотерапия Арнольда Лазаруса – одного из ведущих представителей методического эклектизма. Одно из научных исследований в этой области интеграции показало, что терапевтический процесс проходит более гладко, когда исследующие подходы (психодинамический или гуманистический) предшествуют предписывающим (бихевиоральному и когнитивному), а не наоборот.