Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)

Сравнительно новым средством, демонстрирующим способность тормозить всасывание моносахаридов из кишечника, является акарбоза (глюкобай). Этот препарат является ферметным ядом, инактифирующим фермент альфа-глюкозидазу, который как известно отвечает за всасывание глюкозы и других моно и дисахаридов в кишечнике. В результате действия акарбозы всасывание сахаров резко снижается. Они транспортируются дальше в толстую кишку, где подвергаются бактериальному брожению. Именно с последним связан один из побочных эффектов действия препарата - выраженный метиоризм.

Акарбоза заняла определенное место в лечении сахарного диабета как средство, уменьшающее уровень постпищевой гликемии. В последнее время появились исследования, демонстрирующие эффективность акарбозы и в лечении ожирения.

Так, Coli P et al. [1996] исследовали применение акарбозы в суточной дозе 300 мг у больных с выраженным ожирением (ИМТ 30-40 кг/м2) и нарушением толерантности к глюкозе в течение 12 недель на фоне гипокалорийной диеты. Контролем служили больные, получавшие только диету. Авторы отметили, что в группе больных, получавших акарбозу наблюдалось снижение веса более выраженное, чем в контроле. Одновременно у них был ниже базальный и стимулированный уровень глюкозы. Вместе с тем больные жаловались на неприятные ощущения в желудочно-кишечном тракте (метеоризм, урчание кишечника).

Акарбоза, по-видимому, является первым веществом из класса ингибиторов ферментов, осуществляющих расщепление сахаров в кишечнике, пригодным для клинического использования.

Первым, но не последним. Ikeda H и Odaka H [1995] сообщили о применении нового ингибитора альфа-глюкозидазы с кодом AO-128 у крыс линии Wistar с генетическим ожирением и диабетом. Препарат ингибировал так же и другие ферменты, имеющие отношение к расщеплению сахаров - мальтазу и сукразу кишечнику. У животных, подвергшихся действию препарата, замедлялось нарастание веса, снижался уровень триглицеридов, инсулина и глюкозы.

Способность уменьшать всасывание углеводов и жиров из кишечника демонстрирует и метилцеллюлоза [Chen M., 1995] На этом принципе основано включение в диету больших количеств овощей и фруктов, богатых клетчаткой. Однако в настоящее время нет исследований, показывающих возможности метилцеллюлозы как лекарственного препарата в плане усиления эффекта диетотерапии у больных ожирением. Соответственно, не отработаны и дозы этого препарата.

Нам представляется, что гораздо больше перспектив у нового препарата ингибитора панкреатической и кишечной липазы орлистата (Ro 18-0647)*. Как было показано в экспериментах на животных и на добровольцах, орлистат выраженно уменьшает расщепление и, соответственно, всасывание липидов в тонком кишечнике [Ackroff K., Sclafani A., 1996; Melia A.T., et al., 1996; Zhi J., et al., 1995; Hvizdos K. M., Markham A. 1999]. Этот эффект зависит от дозы. Установлено, что при приеме 120 мг препарата трижды в день вместе с едой, количество всосавшегося жира в среднем на 30% меньше, чем количество жира съеденного. Причем этот эффект не зависит от того, имеет человек ожирение или нет [Zhi J., et al., 1994].

В ряде исследований c плацебоконтролем показано, что применение орлистата на фоне гипокалорийной диеты усиливает эффект самой диеты [Drent M.L. et al., 1995]. Этот эффект так же зависит от дозы. Установлено, что оптимальной является доза препарата 120 мг трижды в день [Drent M.L. et al., 1995]. По данным Sjostrom L. et al. [1998], применение орлистата на фоне гипокалорийной диеты с содержанием жира порядка 30% от суточной калорийности в течение года приводило к снижению массы тела в среднем на 10% от исходного, тогда как в группе плацебо-контроля это снижение составляло около 6%.

Орлистат сравнительно хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты - в основном по типу желудочно-кишечных расстройств, хотя и наблюдаются несколько чаще, чем в контроле, однако они в большинстве случаев не требуют отмены препарата [Drent M.L. et al., 1995; Sjostrom L. et al., 1998]. Это позволяет применять орлистат длительно. Так, в исследовании Sjostrom L. et al. [1998] пациенты принимали препарат в течение 2 лет.

Весьма ценно и то, что при применении орлистата в стандартных дозировках уже после окончания курса гипокалорийной диеты на фоне питания с жирностью около 30% от общей калорийности пациентам удается сохранять достигнутый эффект снижения веса по крайней мере в течение года, тогда как в группе плацебо-контроля наблюдается нарастание веса [Sjostrom L. et al., 1998].

Имеется опыт применения орлистата и при осложненном ожирении. Так, по данным Holander P.A.,. et al. [1998] у пациентов с инсулиннезависимыми сахарным диабетом орлистат по сравнению с плацебо вызывал более выраженное снижение веса, что далее сопровождалось более значительным улучшением контроля сахарного диабета (более низкий уровень глюкозы натощак и гликолизированного гемоглобина в крови, более выраженное снижение потребности в сахароснижающих препаратах).

Определенный прогресс в фармакотерапии ожирения мог бы быть связан с веществами, избирательно усиливающими транспорт жирных кислот в мышцы и (-окисление липидов. Однако, в настоящее время исследования в этой области только начинаются.

Продолжается поиск новых, более совершенных средств, обладающих центральным действием и влияющих на аппетит и пищевое поведение пациентов. В этом плане интересны исследования препарата сибутрамин (beta-phenethylamine), являющегося ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина в структурах мозга. По замыслу, он должен сочетать в себе эффекты центральных агонистов катехоламинов и серотонина [Ryan D.H, et al., 1995].

Так в преклинических исследованиях было продемонстрировано, что препарат снижает потребление пищи у крыс с ожирением и вызывает снижение массы тела, зависящее от дозы [Ryan D.H, et al, 1995]. В клинических исследованиях с плацебо-контролем у пациентов, больных ожирением, при назначении сибутрамина 5, 20 и 30 мг в сутки, так же наблюдалось зависящее от дозы снижение веса. Максимум из потерянного приходился на первые 12 недель лечения. Однако и позднее, особенно при применении доз около 30 мг в сутки, наблюдалось снижение веса. Авторы отметили, что побочные эффекты у сибутрамина если и имеются, то они мягкие и в большинстве случаев не требуют отмены препарата и прекращения лечения.

В качестве препарата, модифицирующего пищевое поведение, и, тем самым, активного при лечении ожирения испытывался и флувокцетин (прозак, Эли Лили, США), известный более как антидепресант. Действительно, в ряде исследований с двойным плацебо контролем продемонстрирована способность флувокцетина усиливать эффект гипокалорийной диеты. Однако улучшение переносимости диеты отмечали далеко не все пациенты. В этой связи Goldstein D. J. et al. [1995] предположили, что механизм развития ожирения у разных больных может быть разный и поэтому флувокцетин не может помогать всем больным.

В ряде исследовательских центров продолжаются попытки разработать схемы комбинированной фармакотерапии ожирения. Atkinson R. L. и соавторы [1995], рассуждая на эту тему, предлагают схему, включающую в себя и агонисты серотонина и центральные адренэргические препараты и ингибиторы кишечной липазы, и даже определенные нейропептиды, влияющие на пищевое поведение. В рассуждениях авторы ссылаются на высокую эффективность препарата фен-фен (фентермин-фенфлюрамин), включающего в себя центральный агонист норадреналина (фентермин) и центральный агонист серотонина- фенфлурамин.

Физические нагрузки и их место в лечении ожирения

Физиологические основания применения физических нагрузок заключаются в том, что окислительные процессы в мышцах во время работы идут гораздо эффективней, чем в покое, соответственно усиливается и расход метаболитов углеводов и жирных кислот. Отсюда и порой возникающее у врача желание заставить пациента выполнять как можно больше физической работы добиваясь максимально возможной интенсивности и продолжительности.