Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)

Эффективность операции на выключение желудка исследовали R.Burstein et al. [1995]. Авторы отметили уменьшение массы тела по ИМТ от 45,0+8,5 до 30,4+5,9 кг/м2. При этом у больных наблюдалось повышение чувствительности тканей к инсулину.

В работе B. Husemann и V. Reiners [1996] приводится 387 наблюдений эффекта ВБГ у больных с выраженным ожирением (средний вес пациентов 138,9 кг). По данным авторов ВБГ вызывает значительное снижение веса в среднем до 87,3 кг через 36 месяцев после операции. Соответственно ИМТ уменьшается от 48,9 до 30,8 кг/м2. Снижаются и проявления метаболических нарушений. Послеоперационные осложнения достаточно редки: летальность 0,26%, тромбозы 1,03%. Вместе с тем, по данным авторов, остается довольно большое число пациентов, где операция оказалась неэффективной или мало эффективной (30-40%).

В этой связи актуален поиск критериев, позволяющих еще до операции предсказать ее эффект. Попытку таковые обнаружить предприняли P. Gandolfo et al. [1996]. Авторы оценивали пищевое поведение пациентов в предоперационном периоде и пришли к выводу, что эффект операции будет тем больше, чем более выражены пищевые нарушения и гиперфагия. По мнению авторов, большинство людей прекращают потребление пищи из-за дискомфорта, возникающего, когда наполнение желудка достигает его верхних отделов, однако, у некоторых этот механизм регуляции пищевого поведения утрачивается. Именно для них характерна гиперфагия. И, наоборот, у пациентов, испытывающих при переедании дискомфорт и потребляющих в целом небольшое количество пищи, ВБГ малоэффективна, или неэффективна совсем.

Действительно, механизм эффекта ВБГ прежде всего связан с изменением пищевого поведения, а именно с уменьшением количества пищи, необходимого для достижения чувства насыщения и, соответственно, уменьшением чувства пустого желудка (gastric emptying). В результате калорийность суточного рациона значимо уменьшается что и ведет непосредственно к уменьшению жировой массы. Интересно, что после операции пациенты воспринимают уменьшение суточной калорийности не как необходимую диету, а как абсолютно естественный образ питания. В этой связи можно сделать вывод, что ощущения "голодного желудка" весьма существенны в плане соблюдения некоторыми пациентами предписанной диеты.

ВБГ эффективна и в плане лечения других осложнений так же связанных с ожирением. Так, в исследовании H.Seehra et al. [1996] указывается, что после снижения массы тела, индуцированного ВБГ у больных достигалась ремиссия энцефалопатии Wernicke-Korsakoff, включая такие ее симптомы как офтальмоплегия, атаксия, нистагм и снижение умственных способностей.

H. J. Sugerman et al. [1995] отмечают, что у больных с интракраниальной гипертензией после редукции избыточного веса, вызванного ВБГ отмечалось исчезновение или выраженное уменьшение головных болей и снижение цифр внутричерепного давления.

Эффект оперативного лечения в плане частичной или полной ремиссии осложнений, связанных с ожирением, конечно же определяется уменьшением жировой массы. Точно такой же эффект можно получить, если жировая масса уменьшается под действием любого другого лечения.

С целью уменьшить риск осложнений, типичных для ВБГ, как и для любой другой полостной операции с лапаротомией, U. Kunath и B. Memari [1995] предлагают осуществлять ВБГ при лапароскопии. M. Lallement et al. [1995] описывают технические детали такой операции.

Ввиду того, что зачастую после успешно проведенной ВБГ жировая масса убывает слишком быстро, у пациентов могут оставаться выраженные складки на коже и в частности на коже передней брюшной стенки. В этой связи V. Soundararajan et al. [1995] предлагают дополнять ВБГ пластической операцией на коже живота. По замечанию авторов, те 15 пациентов, которым такая операция была осуществлена, остались очень довольны результатами.

Подводя итог, можно заметить - оперативное лечение ожирения достаточно эффективно у больных с выраженным ожирением, которое, как известно плохо поддается обычной диетотерапии. Однако оно скорее эффективно только у больных с выраженными пищевыми нарушениями и гиперфагией, тогда как у больных с обычным питанием эффективность оперативного лечения может быть небольшим или попросту отсутствовать.

Метод исключает проблемы, связанные с соблюдением диеты, однако, создает другие - связанные с течением послеоперационного периода и с возможными осложнениями (тромбэмболия, жировая эмболия, легочные осложнения, послеоперационные грыжи). Правда, осложнений при этом методе лечения не больше, чем при проведении других полостных операций. Однако не следует забывать, что у тучных пациентов осложнения после проведения полостных операций встречаются гораздо чаще, чем у худых. Из предлагаемых методов оперативного лечения, пожалуй наиболее простой и наименее рискованный метод ВБГ, так как операция в этом случае не сопровождается проникновением в полости внутренних органов.

Оперативное лечение эффективно и при ожирении, осложненном гипертензией, сахарным диабетом, атеросклерозом и другими заболеваниями. Однако, этот эффект выражен не больше, чем при других методах лечения. Укажем, что ни в одном из исследований не отмечено снижения массы тела пациентов до физиологической нормы.

Заключение

Можно сказать, что здравоохранение экономически развитых стран только начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие современным представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги, сделанные в этом направлении, обнадеживают. Однако, мы в самом начале пути. Видимо, будущее за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за новыми, патогенетически обоснованными методами лечения. Необходимо уже сейчас осознать всю важность предстоящей работы. Решение проблемы ожирения - это увеличение качества и продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит общество в связи с ожирением и его осложнениями.

Приложения

Таблица 1

Максимально допустимая масса тела (по данным М. Н. Егорова и Л. М. Левитского, 1964 г.)

Рост

см 20 - 29 лет

30 - 39 лет

40 - 49 лет

50 - 59 лет

60 - 69 лет

муж

жен

муж

жен

муж

жен

Муж

жен

муж

жен

148

50,8

48,4

55,0

52,3

56,6

54,7

56,0

53,2

53,9

52,2

150

51,3

48,9

56,7

53,9

58,1

56,5

58,0

55,7

57,3

54,8

152

51,3

51,0

58,7

55,0

61,5

59,5

61,1

57,6

60,3

55,9

154

55,3

53,0

61,6

59,1

64,5

62,4

63,8

60,2

61,9

59,0

156

58,5

55,8

64,4

61,5

67,3

66,0

65,8

62,4

63,7

60,9

158

61,2

58,1

67,3

64,1

70,4

67,9

68,0

64,5

67,0

62,4

160

62,9

59,8

69,2

65,8

72,3

69,9

69,7

65,8

68,2

64,6

162

64,6

61,6

71,0

68,5

74,4

72,2

72,7

68,7

69,1

66,5

164

67,3

63,6

73,9

70,8

77,2

74,0

75,6

72,0

72,2

70,0

166

68,8

65,2

74,5

71,8

78,0

76,5

76,3

73,8

74,3

71,5

168

70,8

68,5

76,3

73,7

79,6

78,2

77,9

74,8

76,0

73,3

170

72,7

69,2

77,7

75,8

81,0

79,8

79,6

76,8

76,9

75,0

172

74,1

72,8

79,3