Терапия поведением

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЮ

Приспособление есть не что иное, как сохранение и развитие полезных для жизни свойств и утрата вредных.

Способность приспосабливаться

Чем развитее жизнь, живое, тем совершеннее оно приспособлено. Тем и сама способность приспосабливаться к изменениям условий у него - наиболее развита.

Условия, способствующие приспособлению

Наблюдение показывает, что приспособление наступает тем быстрее, чем неизменнее, жестче, определеннее условия, то есть, чем меньше возможность их обойти, чем они необходимее. Иначе, приспособление диктуется необходимостью условий (тем, что их нельзя обойти, что они неустранимы или непременно нужны).

С другой стороны, чем существеннее, чем необходимее потребность, тем быстрее теряются при неизменных условиях свойства, препятствующие ее удовлетворению, и быстрее, легче приобретаются и закрепляются свойства, способствующие ее удовлетворению.

Положительное и отрицательное подкрепление

Удовлетворение потребности после проявления у человека конкретного процесса, состояния или действия есть положительное подкрепление этих явлений.

Разве не есть это подкрепление то же самое, что в обучение называется «поощрением»?

Субъективно оно переживается как приятное и способствует закреплению явления.

Воздействие, приводящее к возрастанию степени неудовлетворенности потребности после проявления у индивида конкретных процессов, состояний и действий (намеченных для устранения) - есть отрицательное подкрепление явлений, и способствует их устранению, переживается неприятным.

В обучении и воспитании такое воздействие называют «наказанием».

Я занимаюсь обучением выздороветь и поэтому термины «поощрение» и «наказание» правомочны.

Последовательность специально создаваемых событий, непременная для эффективной терапии

Всегда неизменным параметром условий, которые пациент организует в процессе лечения у меня, становится

следование за желаемым процессом «поощрения», за не-желаемым ~ «наказания».

III. Третий этап.

Актуализация и разрешение

внешнего конфликта

Этот этап актуализации конфликта и нахождения путей его разрешения.

Актуализация конфликта, как правило, сопровождается депрессивной окраской настроения, которое нормализуется по мере разрешения конфликта и тем быстрее, чем более активна и продуктивна деятельность пациента в ходе разрешения конфликта.

Принципы поведения здесь остаются прежними. В процессе разрешения внешнего конфликта или в результате возникновения новых типичных для данного пациента конфликтов, создаются условия для выявления и актуализации внутреннего конфликта. Этим определяется необходимость четвертого этапа лечения.

Слово «тренировка» здесь тоже неуместно - правильно «разрешение внешнего конфликта».

Пациент, используя уже усвоенные на втором этапе навыки поведения, приспосабливается к той жизненной конфликтной ситуации, непродуктивное отношение к которой сделало его больным. Тягостность этой ситуации и сознание необходимости ее разрешения обычно особенно явно переживались пациентом после освобождения от манифестных^[42] симптомов. Завершение этого периода определялось приспособлением к своим обстоятельствам.

Это приспособление заключалось либо

- в принятии необходимости неизбежных обстоятельств, либо

— в необходимом изменении своих обстоятельств.

Такое приспособление и есть разрешение внешнего конфликта (таблица №6).

IV. Четвертый этап терапии.

Актуализация и разрешение внутреннего

конфликта. Новая личностная интеграция

Заинтересованность пациента в этом этапе лечения определяется не наличием симптоматики невроза (человек уже умеет ее устранить и не допускать ее возникновения), но тем, что жизнь для него оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из специфики условий, а являются следствием его личных особенностей (он уже это понимает).

Время поведения последних двух этапов лечения определяется не врачом, а особенностями ситуации, в какой живет пациент.

Стечение обстоятельств, в которых у пациента возникают трудности при невозможности «ухода в болезнь», делает для него актуальной задачу продуктивного разрешения названных конфликтов.

1. Освоение отношения приятия собственных индивидуальных особенностей.

2. Поиск и осуществление способов оптимального их использования. В отличие от «борьбы с ними» и «попыток борьбы с ними».

3. Последовательное утверждение сначала индивидуалистического, а затем личностного поведения.

Личностное поведение отличается:

- естественностью,

- внутренней непротиворечивостью,

- легко признается окружающими, даже, когда противоречит их интересам, так как

- наиболее соответствует осуществлению себя данным субъектам, в данных условиях.

С 1972 года этот этап проводится в терапевтической «группе», в процессе общения пациентов между собой и с врачом, в ходе разрешения провоцируемых здесь конфликтов.

Длительность, так же как и время проведения последнего этапа психотерапии определялись актуальными обстоятельствами пациента. И иногда отстояли от второго и третьего этапов на много месяцев и даже на один, два года. У некоторых этот этап длился недели, у некоторых - годы.

Группа занимает у пациента по полтора часа два раза в неделю и, если он посещает все занятия, - 126 часов в год.

В этот период индивидуальные беседы с пациентом проводятся 1-4 раза в год.

После первых 8-10 групп занятия позволительно посещать по желанию.

О ПРАКТИЧЕСКОМ ПРОВЕДЕНИИ ЧЕТВЕРТОГО ЭТАПА

 ПСИХОТЕРАПИИ (РАЗРЕШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО КОНФЛИКТА)

До 1972 года последний этап психотерапии проводился:

- в личном общении врача с пациентом,

- в процессе общения пациентов в туристических походах, на прогулках, в коллективных беседах с врачом,

- в «клубе выздоравливающих пациентов», особенно в его секции застольного театра, где тот или иной драматический эпизод репетировался за столом, обсуждался, но не игрался.

Особое внимание уделялось поддержке врачом личностного поведения пациента в реальной жизни (см. ниже), когда тот приходил «за советом».

Все, сковывающее инициативное поведение, «неличностное», лишалось поддержки, отвергалось.

Эпизоды поддерживаемого органичного поведения возникали спонтанно в результате усвоения навыка (на 2-3 этапах терапии) не избегать трудностей, которые уже возникли, но разрешать их продуктивно.

В 1972 году я два месяца провел на рабочем месте в отделении неврозов института им. В.М. Бехтерева, возглавляемом профессором Б.Д. Карвасарским.

Там мне представилась возможность быть участником терапевтической группы, организованной медицинским психологом В. Мурзенко.

В декабре 1972 года я начал организацию психотерапевтических групп в своем кабинете.

С тех пор последний этап психотерапии проводится всегда в основном в группе.

Так как принципы его проведения остались прежними, то и описывать я его буду так, как он проводится теперь.