Когнитивная терапия: полное руководство

Т: Каковы последствияваших мыслей о том, что вы безразличны Карен?

П: Мне становится грустно. Я думаю, что из-за этого мы меньше общаемся.

Т: А каковы могут быть последствия,если вы измените свое мышление?

П: Мне станет лучше.

Т: Так что же вам следует предпринять?

П: Гм... Я не понимаю.

Т: Отразился ли этот вчерашний случай на ваших с Карен отношениях?

П: Думаю, да. Сегодня утром я даже не поздоровалась с ней.

Т: Значит, сегодня утром вы действовали так, как будто та первая мысль была истинной. Как бы вы могли действовать по-другому?

П: Я могла бы поздороваться, заговорить с ней и держаться дружелюбно.

Если бы терапевт сомневался в наличии у Салли социальных навыков или мотивации довести до конца этот план (общаться с Карен как ни в чем не бывало), он уделил бы некоторое время подготовке и задал бы ей следующие вопросы: когда вы можете снова встретиться с Карен? Как вы думаете, не попытаться ли вам ускорить эту встречу? Что вы могли бы сказать ей при встрече? Что вам может помешать сказать это? (При необходимости терапевт моделирует возможный разговор с Карен и/или проводит с Салли ролевую игру.)

В заключение терапевт оценивает, насколько Салли доверяет первоначальной автоматической мысли и какие эмоции она испытывает. (Исходя из полученной информации, он определяет свои цели на следующую сессию.)

Т: Хорошо. А сейчас насколько вы доверяете мысли "Карен наплевать на меня"?

П: Не сильно. Может быть, на 20%.

Т: Хорошо. И насколько вы сейчас огорчены?

140                                                                                                                        Глава 8

П: Тоже не сильно. На 20%.

Т: Хорошо. Похоже, наша работа была не напрасна. Давайте подведем итог: что мы сделали и почему это помогло вам.

Нет необходимости применять все вопросы, приведенные на рис. 8.1, к каждой выявленной автоматической мысли. Когда ни один из вопросов не представляется полезным, терапевт меняет тактику (см. раздел "Использование альтернативных вопросов" далее в этой главе). В приведенном выше примере терапевт задает пациентке первые пять стандартных вопросов, поскольку во время данной сессии стремится продемонстрировать Салли структурированный метод исследования собственного мышления и реагирования на него. Терапевт выбирает мысль, которая:

• кажется ему значимой (ухудшающей состояние пациента);

• является не случайной, а повторяющейся (которая, вероятно,

возникнет у пациента еще не раз);

• скорее всего, искажена и дисфункциональна;

• способна служить полезной моделью при обучении пациента

оцениванию других мыслей.

До и послеприменения сократического диалога терапевт также интересуется у пациента, насколько тот доверяет данной автоматической мысли и насколько интенсивны его негативные эмоции, чтобы определить, насколько эффективным оказалось терапевтическое вмешательство.

Терапевт может кратко подытожить проделанную работу (применение вопросов, представленных на рис. 8.1), чтобы убедиться, что пациент понимает суть и осознал ценность данной техники.

Т: Давайте еще раз обсудим, что нам удалось сделать. Мы начали с того, что выявили вашу автоматическую мысль: "Карен на меня наплевать".

П: Да.

Т: Затем мы оценили эту мысль с помощью вопросов (см. рис. 8.1). И что произошло с вашим настроением?

П: Мне стало намного лучше.

Т: Как вы думаете, если на следующей неделе вас посетит другая неприятная мысль, полезно ли будет оценить ее таким же образом?

П: Можно попробовать. Но что если мысль окажется правильной?

Оценивание автоматических мыслей                                                                      141

Т: В этом случае надо будет решить проблему. Например, мы могли бы обсудить, как вам самой обратиться к Карен. В любом случае, никому из нас не известно заранее, принесет ли пользу оценивание конкретной мысли. Я предлагаю вам лишь попробоватьответить на эти вопросы на следующей неделе, хотя бы несколько раз, когда вам удастся распознать проблемную мысль. Вы согласны?

П: Да.

Т: Должен предупредить вас, что применять эти вопросы иногда сложнее, чем кажется. Если вы поймете, что с какой-то ситуацией сами не справляетесь, мы поработаем над ней вместе. Но попытаться стоит, и если у вас возникнут проблемы, мы обсудим их на следующей встрече. Договорились?

Умение оценивать автоматические мысли - это навык. Некоторые пациенты осваивают его быстро, другим необходимо больше указаний терапевта, времени и практики. В предыдущем примере терапевт заранее предполагает, что Салли может столкнуться с определенными трудностями и принимает меры, позволяющие предотвратить возможную самокритику пациентки. Предположив же, что вопреки его наставлениям Салли могла бы обвинить себяза то, что ей не удалось полностью выполнить домашнее задание, он остановился бы на этом вопросе подробнее.

Т: Салли, если на следующей неделе вам не удастся выполнить домашнее задание - оценивать свои мысли, - как вы, скорее всего, будете себя чувствовать?

П: Я буду очень собой недовольна.

Т: Какие у вас будут мысли?

П: Я не знаю. Наверное, я просто брошу все это.

Т: Можете ли вы представить, что смотрите на пустой лист бумаги и не можете начать работу?

П: Да.

Т: О чем вы думаете, когда смотрите на этот лист бумаги?

П: Я должна это сделать. А я просто дура.

Т: Салли, как вы собираетесь ответить на эти мысли?

Далее терапевт и пациентка совместно формулируют несколько позитивных утверждений, по сути - адаптивных ответов на автоматические мысли Салли. Девушка записывает их на карточку.

142                                                                                                                      Глава 8

  Автоматические мысли. Я должна это сделать. А я просто дура.

  Адаптивный ответ. На самом деле я не должна. Это навык, которому я

  только учусь. И постепенно я освою его, но вначале мне нужно потрени

  роваться с терапевтом. И я вовсе не дура. Мне просто требуется боль

  ше практики. В конце концов, мы с терапевтом предполагали, что у меня  могут возникнуть сложности.

Т: Как вы думаете, поможет ли вам эта карточка выполнить домашнее задание? Или нам лучше отложить его на некоторое время и тренироваться вместе (о тех пор, пока ваша уверенность не окрепнет?

П: Наверное, я попробую...

Т: Хорошо. Помните, что если у вас появятся негативные эмоции и автоматические мысли, вы должны их записать. Договорились?

П: Да.

Здесь терапевт дает пациентке домашнее задание в беспроигрышном варианте: либо Салли выполнит его успешно, либо у нее возникнут сложности, справиться с которыми терапевт поможет ей на следующей сессии. Если Салли испытает негативные эмоции, она либо прочитает заполненную карточку (и, вероятно, ее состояние улучшится), либо определит и запишет свои автоматические мысли, чтобы поработать с ними неделю спустя.

Еще раз подчеркнем, что не все приведенные на рис. 8.1 вопросы следует применять для оценки каждойавтоматической мысли. Более того, даже если все вопросы логически подходят к данной автоматической мысли, столь подробный анализ может оказаться слишком обременительным и требующим больших временных затрат. Устав, пациент может разочароваться и вовсе отказаться от оценивания своих автоматических мыслей.