Когнитивная терапия: полное руководство

П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.

Т: На сколько процентов тревоги?

П: Думаю, на 15%.

Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете степень своей тревоги. Это понятно?

П: Да, вполне.

ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ

ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ

Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуацияхи определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.

Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?

П: Мне стало грустно.

132                                                                                                                      Глава 7

Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?

П: Не сильно, около 20 или 25%.

Т: Похоже, вы не оченьплохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?

Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.

                                                                                                                        Глава 8

ОЦЕНИВАНИЕ

АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Пациентов ежедневно посещают тысячи мыслей, и лишь часть из них дисфункциональны. На каждой сессии терапевту приходится решать, каким мыслям пациента уделить внимание, чтобы терапия оказалась максимально эффективной. В этой главе описано, как выбирать самые полезные для работы автоматические мысли, как оценивать их и как обучать этой системе оценивания пациента.

ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ

МЫСЛИ-"МИШЕНИ"

На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мысли. Обнаружив одну из них, как определить, что делать дальше? У терапевта есть несколько возможностей.

1. Сконцентрироваться на данной автоматической мысли.("Давно ли у вас появилась эта идея?", "Какие эмоциивы испытываете, когда так думаете?", "Что вы делаетепосле того, как вас посетила эта мысль?".)

2. Выяснить больше подробностей о ситуации, в которой возникает автоматическая мысль.("Что сказала Карен перед тем, как вы так подумали?", "Когда это произошло?", "Где вы находились в тот момент?",

"Расскажите подробнее об этом случае".)

3. Выяснить,  насколько  типична  для  пациента  эта  автоматическая мысль.("Часто ли вас посещают подобные мысли?", "В каких случаях?", "Сильно ли такие размышления вас беспокоят?")

4. Выявить другие автоматические мысли и образные представления, возникающие в этой же ситуации.("О чем еще вы подумали?", "Какие образы вы себе рисовали или какие мысленные картины у вас возникали?")

133

134                                                                                                                     Глава 8

5. Приступить к решению проблем, связанных с ситуацией, в которой возникает автоматическая мысль.("Что вы можете предпринять в этой ситуации?", "Как вы выходили из подобного положения раньше?", "Что

бы вы хотели сделать?")

6. Определить убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли.("Если бы эта мысль соответствовала действительности, что это означало бы для вас?")

7. Перейти к следующей теме,("Хорошо. Я думаю, что понял вас. Скажите, а что еще важное произошло на минувшей неделе?")

Чтобы выбрать самую подходящую из перечисленных возможностей, терапевт задает себе следующие вопросы.

1.    Чего я хочу достичь на этой сессии? Поможет ли работа над этой мыслью достичь терапевтических целей, которые я наметил на эту сессию?

2.    Что пациент определил в качестве повестки дня? Коснется ли работа с этой мыслью актуальной для него проблемы? Если нет, достаточно ли у нас времени, чтобы успеть рассмотреть и проблему, вызывающую беспокойство пациента? Будет ли он сотрудничать со мной в оценивании этой мысли?

3.    Достаточно ли эта мысль значима для того, чтобы остановиться на ней подробнее? Вероятно ли, что она в значительной мере искажена или дисфункциональна? Она типична для пациента? Поможет ли пациенту работа с этой мыслью чувствовать себя лучше не тольков этой единственной ситуации? Смогу ли я улучшить модель концептуализации пациента?

Так, Салли рассказала терапевту об одном неудачном посещении библиотеки.

Терапевт: О чем вы подумали, когда не смогли найти нужную вам книгу? Пациент: Что все так плохо организовано. Что неправильна сама система. Как вы себя чувствовали?

П: Разочарованной.

Т: Насколько разочарованной?

П: На 90%.

Т: Что произошло потом?

П: Я сказала: "Ну и черт с ней", быстро вышла из библиотеки, вернулась в комнату и стала учить химию.

Оценивание автоматических мыслей                                                                     135

Т: Что произошло с вашим настроением?

П: Мне стало лучше. Потом я одолжила книгу у Лизы. Я должна вернуть ее к понедельнику.

Т: Значит, вы решили эту проблему. Есть еще что-нибудь важное, связанное с этим случаем, прежде чем мы пойдем дальше?

Здесь терапевт рассудил, что проблема, которая причиняла пациентке значительное беспокойство, не заслуживает дальнейшего рассмотрения, поскольку:

• Салли больше не переживает по этому поводу;

• Салли поступила разумно;

• ситуация разрешилась;

• на повестке дня есть более значимые вопросы;

• Салли раньше не демонстрировала сходные дисфункциональные модели реагирования; вероятно, описанный ею случай - единичен.

РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ

Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы.

1.  Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?

2.   Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?

3.   Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?

Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытывает значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перейти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дисфункциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.