Интегративная психотерапия

Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Поведенческие терапевты используют следующие вопросники.

1. Вопросник страха Маркса и Мэтьюса (Marks and Mathews Fear Questionnaire).

2. Депресивная шкала Бека (Beck Depression Inventory).

3. Вопросник Ратуса для оценки утвердительного поведения (Rathus Questionnaire).

4. Шкала супружеской адаптации Лока и Уоллиса (Lock and Wallace invantory of marital adjustment).

Этих оценочных средств недостаточно для проведения функционального анализа проблемы, но они полезны для суждения об интенсивности проблемы и оценки эффективности поведенческой терапии.

Технические процедуры

Систематическая десенситизация

Официальное начало поведенческой терапии связывается с именем Джозефа Вольпе. Вольпе определял невротическое поведение как «закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения». Принципиальное значение придается тревоге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой «стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания». Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций, – систематическую десенситизацию.

Для объяснения механизма психотерапевтического воздействия Вольпе создал теорию реципрокного торможения. Речь идет о торможении тревожных реакций в результате одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, несовместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между этим импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакция самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации.

Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация. Вольпе использовал технику прогрессивной мышечной релаксации (Я.Якобсон) (J. Jacobson). Обучив пациента технике глубокой релаксации, переходят ко второму шагу – составлению иерархии ситуаций, вызывающих страх. Далее пациенту, находящемуся в состоянии релаксации, предлагается представить себе ситуацию, занимающую самую низкую позицию в иерархии, то есть наименее ассоциированную со страхом.

В качестве примера приводятся пятнадцать сцен из иерархии, предложенной пациенту со страхом полета в самолете (Д. Бернштейн, Э. Рой с коллегами):

1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.

2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.

3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.

4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.

5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.

6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.

7. Вы в такси по пути в аэропорт.

8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.

9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейс.

10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.

11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает работать его двигатель.

12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: «Застегните ремни, пожалуйста».

13. Вы смотрите в окно, когда самолет выходит на взлетную полосу.

14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет отрывается от земли.

15. Вы смотрите в окно, когда самолет уже в воздухе.

При другом варианте систематическая десенситизация осуществляется не в представлении, а in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить все меньшее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке.

Систематическая десенситизация может проводиться по методике, называемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции воображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете при фобии полетов).

Методы, основанные на угасании

Эти методы, называемые также иммерсией (погружением), основаны на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. К иммерсионным методам относятся «наводнение», имплозия, парадоксальная интенция.

При методике «наводнение» пациент вместе с психотерапевтом оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх, но безвредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не уменьшится. Важно, что при этом должна быть исключена возможность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание (думать о чем-нибудь приятном или вступать в разговор с окружающими), снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяснить, что скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса «наводнения» пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию страха.

Имплозия – это методика «наводнения» в воображении. В общих чертах повторяет методику систематической десенситизации, но проводится без сопутствующей релаксации. Вначале составляется иерархия страхов, затем переходят к собственно имплозии – представлению ситуаций страха. Уровень вовлеченности пациента и интенсивности испытываемого им страха терапевт оценивает по поведению пациента (двигательной активности, напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям). Задача терапевта – поддерживать достаточно высокий уровень страха. Если уровень тревоги снижается, врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Например, пациента, страдающего фобией змей, просят вообразить, что он берет змею в руки; по мере снижения уровня страха пациента можно попросить представить, что змея кусает его в палец, лицо и т. п. Фантазия терапевта здесь может быть безграничной. Необходимо стремиться к тому, чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха в течение 40–45 минут.

Парадоксальная интенция – метод иммерсии, предложенный Виктором Франклом (V. Frankl). Существенным патогенным фактором в этиологии неврозов Франкл считал так называемую опережающую тревогу. Опережающая тревога часто вызывает именно ту ситуацию, которой опасается больной. Другим патогенным фактором в этиологии неврозов, по Франклу, является чрезмерно интенсивное стремление (интенция). Чрезмерное стремление затрудняет осуществление цели. На этих фактах Франкл основывает технику парадоксальной интенции.

При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает не только «переворачивание» отношения больного к своей фобии, но также и ироничную установку при его использовании. Попросту говоря, пациент должен отстраниться от своего невроза, посмеявшись над ним. Франкл приводит слова Г. Аллпорта (G. Allport), который говорил, что «невротик, научившийся смеяться над собой, уже стоит на пути к овладению собой, а может быть, и к излечению».