Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

ПРИМИТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ

Еще одно отличие невротической структуры личности от психотической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и психотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня – такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, – оберегают Эго от интрапсихического конфликта путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством диссоциации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобладают примитивные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.

Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная идентификация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапевтом. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психотиков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпретация расщепления и подобных механизмов у пациента с пограничной личностной организацией способствует интеграции Эго и улучшает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у психотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функционирования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса дифференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.

Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мысли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо противоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями – еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприятия во время диагностического интервью, когда у пациента полностью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекающиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и ту же вещь – все это проявления механизма расщепления в ситуации здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попытку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механизма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпретации этих противоречивых аспектов Я – или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности характера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится устойчивой проблемой.