Мальчик, которого растили как собаку

Теперь мы узнали, что медики постоянно подозревали, что Мерл лжет, почти каждый раз, когда контактировали с ней. Пока врачи отчаянно боролись, пытаясь стабилизировать состояние мальчика, она спокойно сидела, попивая содовую, ее истерика и беспокойство о ребенке мистическим образом кончились, хотя, выживет ли он, все еще было под вопросом. В больнице, после получения хороших вестей, что мальчик выживет, Мерл шокировала доктора просьбой отключить его от аппаратуры, поддерживающей жизнь. Одна медсестра скорой помощи подозревала ее в манипуляциях с медицинским оборудованием. Когда он был в сознании, а матери рядом не было, Джеймс сказал медикам: «Мама говорит неправду. Мама делает мне больно. Пожалуйста, вызовите полицию».

И вот тут вдруг поведение Джеймса обрело смысл в наших глазах. Многочисленные обстоятельства нашей истории не «вписывались» в нарисованную картину и не имели смысла в контексте того, что я знаю про поведение детей. По мере приобретения опыта мы начинаем чувствовать, как определенные типы детей склонны вести себя в определенных обстоятельствах, включается интуиция, и когда что-то «кажется неправильным», это сигнал, которому нужно уделять внимание. Например, я знал, что Стефании и я реагировали бы иначе, если бы Джеймс действительно имел синдром РРП. Такая «тренированная интуиция» является наиболее важным качеством, которое отличает экспертов от любителей в большинстве областей. Мы не всегда осознаем, что именно не «подходит», но наш мозг, независимо от нашей воли распознает, какой части головоломки не хватает, и посылает нам сигнал, что что-то здесь криво. (Это «шестое чувство» на самом деле представляет собой низкоуровневую активацию системы стрессовой реакции, которая тонко настроена на комбинации входящих сигналов, не соответствующих контексту.)

Мне стало ясно, что Джеймс сбегал из дома, потому что его мать вредила ему, а не потому что он вызывающе себя вел. Побеги — это необычное поведение для детей его возраста: даже если с детьми плохо обращаются, даже если бьют и если они заброшены, младшие школьники (5–6 лет), как правило, боятся перемен и всего чужого больше, чем потерять единственных родителей, которых они знают. Они предпочитают определенность страданий страданию неопределенности. Чем младше ребенок, тем важнее для него знакомые люди и знакомые ситуации. Многие дети умоляли меня вернуть их к жестоким и опасным родителям. Но Джеймс был другим. Его поведение — это было поведение человека, который ищет помощи, а не того, кому трудно формировать привязанности и отношения. Он не спрыгивал с балкона второго этажа и не пытался выпрыгнуть из машины на ходу. Его сталкивали. Джеймс не по доброй воле проглотил целую бутылку антидепрессанта — она была насильно влита ему в глотку. Им нельзя было манипулировать, но он не был агрессивен в своих действиях, он просто хотел получить помощь для себя и своих братьев и сестры единственным способом, какой знал. И он не сдавался, несмотря на то, что на него не обращали внимания, игнорировали, не верили ему и даже наказывали за то, что он говорил правду.

Мерл почти удалось убить Джеймса, по крайней мере, дважды: полет на вертолете после «передозировки» был не первым его опытом транспортировки в больницу таким способом. Его также переправляли на вертолете в больницу после «падения» с балкона второго этажа. Теперь Джеймсу надлежало вернуться домой после передышки и, что еще хуже, его приемные братья и сестра все еще находились в этом опасном доме, пока мы сидели и обсуждали известные нам факты. Я обычно крайне осторожен, но я знал, что все эти дети находятся в непосредственной опасности. Я связался с властями и попросил судью, чтобы «Служба защиты детей» немедленно забрала всех детей из этого дома и добилась, чтобы «родителей» лишили родительских прав.

Случай Джеймса погрузил меня в самое сердце одного из ключевых конфликтов детской психиатрии: хотя пациентом является ребенок, это не он принимает большую часть решений о своем лечении и часто это не он предоставляет исходную информацию о своих проблемах. Мерл говорила нам, что Джеймс болен, но Джеймс был болен только потому, что Мерл его делала таким. Случай Джеймса классифицировался как случай «трудного» ребенка с «проблемным поведением». Но на самом деле это был храбрый, целеустремленный и честный ребенок, который оказался в невозможно трудной ситуации — каждая его попытка помочь себе и своим братьям и сестре воспринималась и записывалась как свидетельство его «плохого поведения».

Те из нас, кто работает с детьми, пережившими травму, должны постоянно сохранять бдительность и бороться со сформировавшимися предубеждениями: «проблемный подросток» может оказаться «жертвой сексуального насилия», и ярлык, данный ребенку, часто определяет, как его лечат. Если ребенка оценивают как «плохого» его будут лечить иначе, чем того, кого оценили как «сумасшедшего», и поведение одного и другого будет трактоваться клиницистом по-разному, в зависимости от того, видит он в данном ребенке «жертву» или «исполнителя». И далее, в зависимости от точки зрения, одно и то же поведение может толковаться как «побег» или «поиск помощи», и занятая позиция будет в большой степени влиять на решения относительно того, что делать для ребенка и ребенку.

В то время как большая часть родителей носит в сердце интересы своих детей, так же верно, что тревожные дети часто имеют тревожных родителей, которые могут быть причиной детских проблем. И это непростая задача — обратить внимание родителей на проблемы ребенка и предложить терапию, но при этом отстранить родителей от вмешательств, которые могут принести ему вред. Многие дети потеряны для лечения, потому что родители не хотят или не могут изменить вредные поведенческие образцы, и такие родители часто подозрительно относятся к любому лечению, которое не возлагает вину за все проблемы непосредственно на ребенка.

Так, в случае Джеймса Мерл постоянно меняла врачей, отыскивая специалистов, которые рассматривали бы его случай как «реактивное расстройство привязанности», и отвергая тех, у кого ее действия вызывали вопросы, или тех, кто рассматривал их слишком тщательно. Она была готова представить заключения терапевтов и социальных работников в поддержку своего случая организациям, занимающимся благополучием детей, оставляя без внимания мнение тех, кто не был согласен с диагнозом.

Однако, справедливости ради, я также отмечу, что многие родители имеют все основания опасаться стигматов вины при психическом заболевании ребенка: не так давно считалось, что заболевание ребенка шизофренией может быть вызвано «шизофреногенным» поведением матери (предъявление ребенку противоречащих друг другу сигналов, посылаемых через разные коммуникативные каналы), а аутизм списывался на «мам-холодильников» (матерей «холодных» и незаботливых). Сейчас мы знаем, что генетика и биология играют главную роль в этиологии этих заболеваний. Но жестокое обращение и травма также могут продуцировать подобные симптомы. Как мы видели, дети, подобные Коннору и Джастину, проблемы которых были вызваны исключительно плохим обращением и невниманием, часто получают диагнозы аутизма, шизофрении и/или органических заболеваний мозга. В детской психиатрии постоянно приходится сталкиваться с этой проблемой — как различить симптомы, вызванные заболеванием мозга, и нарушения, вызванные плохим обращением и невниманием в раннем возрасте. И еще сложнее разобраться с тем, как ранняя детская травма может сказаться на ребенке, имеющем генетически обусловленную уязвимость. Например, люди с несомненным диагнозом шизофрении чаще, чем другие, имеют историю жестокого обращения или травмы в раннем возрасте. Развитие всех сложных заболеваний, даже тех, которые имеют сильный генетический компонент, может во многом зависеть от влияния окружения. Лечение детей, имеющих те или иные расстройства поведения, и взаимодействие с их родителями становится еще более сложным в случаях, подобных случаю Джеймса, чьи родители были преднамеренно лживы.

Оказывается, у Мерл было психическое нарушение, получившее название «синдром Мюнхгаузена по доверенности» (или «делегированный синдром Мюнхгаузена»), Название восходит к имени немецкого барона, жившего в XVIII веке, Карла Фридриха фон Мюнхгаузена, который был известен тем, что рассказывал очень неправдоподобные истории. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, женщины, сознательно прикидываются больными (симулируют, преувеличивают или искусственно вызывают у себя симптомы заболевания), чтобы добиться внимания медиков и сочувствия окружающих. Они ходят от врача к врачу, проходят ненужные болезненные обследования, инвазивные тесты и процедуры. При синдроме Мюнхгаузена по доверенности (Munchausen’s by proxy syndrome, MBPS) пациент пытается представить больным другого человека, обычно ребенка, с помощью таких же хитростей с целью получить внимание и поддержку. Цель не известна, но ясно, что здесь имеют место в том числе проблемы с зависимостью. Люди, подобные Мерл, имеют патологическую необходимость быть нужными, и их идентичность вращается вокруг желания быть помощниками и воспитателями. Если у них есть больной или раненый ребенок, они могут еще ярче проявить себя; они живут для заинтересованных взглядов, объятий, поддержки и медицинской помощи, которую они получают, когда ребенок находится в больнице. Часто они привлекают партнеров, которые очень пассивны и чьи собственные нужды в заботе и руководстве удовлетворяются, когда они находятся с человеком, имеющим такое сильное стремление к контролю и полезности. Муж Мерл абсолютно соответствовал этому описанию.