Групповое Лечение

Немногие аналитики старшего поколения, заинтересовавшиеся групповой терапией, внесли скромный вклад в ее достижения. Такие попытки полезны для преодоления неоправданного скептицизма, который испытывают многие ответственные клиницисты к этой форме лечения. Частично этот скептицизм объясняется тем, что «психоаналитическая групповая терапия» привлекает многих работников, получивших недостаточную психоаналитическую подготовку — от серьезных студентов до дилетантов. В любом случае справедливо будет сказать, что применение психоаналитической программы к группе — это временная мера, поскольку здесь используется методика, предназначенная для индивидуального лечения.

Трансакционный анализ. Трансакционный анализ — это подход, развившийся из групповой терапии, но со своими специфическими концепциями и со своей особой методикой. Он создан для получения более быстрых и более устойчивых результатов у самых разных пациентов. Прилагая одинаковые усилия, его изучить легче, чем психоанализ. Начинающий способен применить его принципы через несколько недель подготовки, хотя потребуется несколько лет, чтобы приобрести определенный опыт, и это вряд ли возможно без руководства со стороны опытного наставника.

Сравнения разных форм терапии всегда подвергаются серьезной критике. Однако невозможно обойти один принцип: только те, кто близко знаком с инструментом, способны вынести о нем свое суждение. Трансакционный аналитик, который не имеет формального образования в области психоанализа, не может о нем судить, и психоаналитик должен проявлять такую же вежливость по отношению к трансакционному анализу. Среди многих судей эффективности различных типов группового лечения находятся и пациенты. Те, кто подвергался разным видам лечения, без всяких колебаний высказывают свою уверенность в трансакционном анализе. Многие его предпочитают и, если им приходится переехать, не хотят поступать в группы, где не используется трансакционный анализ. Если же использовать более объективные крите- рии, то, как уже отмечалось, уровень посещаемости в трансакционных группах по сравнению с группами других типов очень обнадеживает.

Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

ВСТУПЛЕНИЕ

Хорошее знание групповой динамики так же важно для группового терапевта, как знание физиологии для врача. Две классические концепции, которые постоянно подчеркиваются в этой области, как бы они ни были дерзки и вызывающи, недостаточны для научного вооружения терапевта: во-первых, это принцип идентификации с лидером, впервые сформулированный Фрейдом; и во-вторых, следствие из него, когда терапевтическая группа рассматривается в трансферентном смысле как своего рода «семья». Концепция идентификации, даже в подробной и сложной интерпретации Шайдлингера, не может объяснить многие аспекты отношений между терапевтом и его пациентами; в сущности, один из желательных результатов терапии — освобождение пациента от уз такой идентификации, когда она существует; необходимо также понять, что происходит в группе, члены которой не идентифицируют себя с лидером. Что же касается концепции группы как «семьи», то она часто применяется наивным и непрактичным образом, который позволяет только незначительное приближение к действительной клинической ситуации.

Располагая только обычным оборудованием, терапевт часто будет оказываться невооруженным в ситуациях, к которым он теоретически неподготовлен. Поэтому ему необходимо приобрести более разумный, уместный и прагматический подход к групповой динамике, если он хочет эффективно справляться с любыми трудностями, которые возникают в повседневной работе. Такой подход, проверенный на практике и доказавший свою ценность, излагается ниже. Терминология заимствована из книги автора «Лидер и группа» («Структура и динамика организаций и групп»), и то, что предлагается здесь, предназначено для малых терапевтических групп, состоящих не более чем из десяти членов.

В некоторых учреждениях терапевты сталкиваются с необходимостью работать в больших группах, с числом членов от десяти до двухсот. В настоящее время не существует теории работы с такими большими группами, поскольку в таком случае члены группы разбиваются на два класса: на исполнителей и аудиторию. Чтобы подойти к таким ситуациям с некоторой долей точности, необходимо разработать относительно строгую теорию аудиторий, а ее пока не существует. Поэтому работа в таких больших группах осуществляется в основном эмпирически и останется таковой до создания развитой теории. А в качестве временного средства, некоторые описанные ниже принципы могут быть применены и в больших группах, хотя с меньшей уверенностью.

Чтобы анализ групповых ситуаций в предложенной схеме был практичным и реалистичным, необходимо сопровождать каждый аспект анализа диаграммой, на которой отражаются подробности рассматриваемой ситуации.

Каждое представление или обсуждение проблем групповой терапии или групповой динамики должно сопровождаться диаграммой расположения, такой, как на рисунке 1. Простым мерилом ее ценности является количество раз, когда присутствующие в ходе обсуждения на нее смотрят, если она начерчена на доске; а организатор обсуждения должен лично убедиться, что в аудитории есть доска. Ничто так не приводит к отвлечениям и непродуктивным замечаниям, как попытка уследить за Джоном, Джейн, Томом, Мэри, Диком, Дебби, Гарри и Холли (или за мистером А., мистером Б., миссис В., мистером Г. и т. д.) без такого визуального помощника. Следует пользоваться длинной указкой, особенно если прослушиваются звукозаписи, и представляющий должен показывать указкой на говорящего (включая себя самого) всякий раз, как говорящий меняется. Диаграмма расположения автоматически отвечает на десятки вопросов, которые в противном случае заняли бы ценное время, если бы на них пришлось отвечать устно. Она устраняет также вопросы, возникающие из-за стремления проследить за тем, кто есть кто, без такой зрительной помощи. Простой пример — присутствие супругов в помещении. На это можно указать простыми стрелками на диаграмме расположения, не напрягая память и внимание участников обсуждения.

Главная информация диаграммы расположения — само расположение сидящих — отвечает на множество вопросов, представляющих клинический интерес или важных с точки зрения групповой динамики: относительное расположение мужчин и женщин, а также супругов (если они имеются); из диаграммы становится ясно, кто сидит возле терапевта или возле двери, а кто далеко от них, кто сидит против терапевта, кто предпочитает изолированное сидение; если используется стол, кто стремится сесть подальше от него. Время от времени возникает много особых ситуаций. Рядом с каждым местом можно привести различную относящуюся к делу информацию: возраст, диагноз, продолжительность пребывания в группе или все то, что покажется уместным.

Очень полезна и информация в центре диаграммы. Здесь римскими цифрами показаны порядковый номер встречи, дата, день недели, время встречи и ее продолжительность, количество встреч в неделю, количество присутствующих относительно общего числа членов группы. Указывается процент посещаемости сравнительно со средней посещаемостью на протяжении существования группы. Этот процент показывает, насколько привлекательна группа для ее членов и по существу определяет сплоченность группы. Если посещаемость больше 90 процентов, сплоченность группы превосходная и аудитории стоит внимательнее присмотреться к происходящему в ней, чтобы понять, как терапевт сумел достичь такой высокой степени сплоченности; если посещаемость ниже 70 процентов, что-то неправильно и терапевт не должен успокаиваться, пока не поймет, в чем он ошибался. Все эти числа вместе представляют собой схему группы, которую следует включать в каждую диаграмму расположения.