Групповое Лечение

Теперь возьмем четверых пациентов, упомянутых в начале этой главы и рассмотрим их с четырех главных терапевтических точек зрения, не забывая о нашей специфической задаче: принести пациенту облегчение как можно быстрее и сделать это облегчение как можно более постоянным. Последующее обсуждение начинающему может местами показаться непонятным, но по мере того, как он начнет воспринимать описания и предсказания с увеличивающимся клиническим опытом, обсуждение станет более узнаваемым и разумным.

ГРУППА ТИПА I

«Я читал статью о групповой терапии, и в ней утверждается, что мы все время должны говорить».

Поддерживающая терапия. Вначале рассмотрим отношение терапевта. Поддерживающий терапевт в общении с пациентами выступает в Родительском состоянии Эго (или если пациенты ему не нравятся, он может выступать в состоянии Эго Ребенок, играя роль родителя, как маленький мальчик играет роль врача). Поддерживающий терапевт-мужчина может признаться в своем отцовском отношении; но в большинстве случаев он будет ошибаться, и его собственная история или данные независимого наблюдателя покажут, что он скорее проявляет материнские свойства. Если он верит в определенную отчужден-1юсть, даже в так называемых поддерживающих ситуациях, он может удовлетвориться отношением не отца, а дяди; хотя опять-таки такие дядюшки постороннему наблюдателю кажутся скорее тетушками.

Рассматривая простейшую из этих альтернатив, можно сказать, что поддерживающий ответ Пациенту I может быть связан с его выраженным вслух интересом к групповой терапии либо с тем, что он взял на себя инициативу заговорить. Пациенты сразу поймут, что если они будут вести себя правильно, то получат одобрение со стороны терапевта, и, возможно, придут к выводу, что правильное поведение — это постоянные разговоры. С группой молчаливых кататоников или больных в состоянии депрессии это, возможно, шаг в правильном направлении. Однако его ценность по отношению к другим пациентам сомнительна, поскольку содержание происходящего будет все больше и больше определяться их впечатлением от предпочтений терапевта, и в результате последуют длительные периоды бесполезных разговоров. Но даже в таком случае терапевт может с гордостью указать, что пациенты, которые раньше говорили мало, теперь говорят больше.

Более подготовленный «поддерживающий» терапевт может рассматривать слова Пациента I как указание на предпочтительность специфических защитных речевых механизмов, включая интеллектуализацию как средство усиления регрессии и изоляции. Такое более точное знание может позже быть полезным, помогая ввести в действие соответствующие защитные системы, если терапевту покажется, что пациент не выдерживает стресса.

Групповая аналитическая терапия. Принимая замечание Пациента I как указание на общую ситуацию в группе, терапевт, сторонник групповой аналитики, может в этот момент решить, что группа обладает зрелой структурой и является рабочей группой; у нее общая проблема — необходимость говорить согласно невысказанному требованию терапевта. Замечание Пациента I может быть принято как указание на его готовность, на явном уровне, отказаться от собственных эгоистических потребностей и импульсов в интересах всей группы, чтобы сохранить свое безопасное положение в группе в целом. Можно видеть в этом несколько многообещающих аспектов, имеющих отношение к проблемам безопасности, приспособленности к группе и к проблемам повседневной реальности — в соответствии с идеями Биона, Эзриеля и Фолкса, которые будут обсуждаться ниже, в главе 9. Следовательно, такой подход может привести к лучшему приспособлению индивида к обществу. Однако возникает вопрос, как скажется такое приспособление на судьбе пациента и увеличит ли оно его возможность выбора. Согласно наблюдениям автора, терапия такого типа почти не помогает пациенту отказаться от лежащих в основе его поступков потребностей в нездоровых формах удовлетворения.

Психоаналитическая терапия. Терапевт психоаналитической группы в данном случае может заподозрить, что Пациент I интеллектуализирует и таким образом движется в сторону послушания, вызывающего поведения или неопределенного отношения к терапевту, природа которого прояснится в ходе дальнейшего лечения. Для некоторых терапевтов может представлять интерес тот факт, что в своем первом же высказывании пациент ссылается на чтение и разговоры. Само по себе это высказывание уже представляет собой разновидность сопротивления, возможно, в двух направлениях: во-первых, возможно, в сторону интеллектуалиции, которая уже упоминалась выше, и, во-вторых, в попытке опереться на постороннюю власть, чтобы избежать личных проблем. Возможно, на протяжении последующего года терапевт сможет прояснить некоторые аспекты этих первоначальных указаний; но из-за потребностей других пациентов ему сложно будет систематически рассмотреть всю картину. Ситуация не благоприятствует тому типу и качеству свободных ассоциаций, которые необходимы для тщательного исследования. Однако пациент получит пользу от того, что можно будет провести в группе.

Трансакционный анализ. Заявление Пациента I в трансакционном анализе предварительно будет классифицировано как «отчет» о внешней деятельности, а не как «самопредставление» или «объявление позиции», и как стимул к «обсуждению», а не как проявление или описание чувств. Если другие члены группы последуют его примеру, в результате возникнет лечебная группа I типа, в которой они неделя за неделей будут заниматься тем, что известно как «развлечения»; в ходе этой деятельности они будут обсуждать всевозможные посторонние темы (например, журнальные статьи), которые имеют к их симптомам отношение не большее, чем было бы у вросший ноготь. В одном случае группа катилась по такой колее пятнадцать лет, и несмотря на разнообразные усилия, подходы и разновидности методов, использованные последовательно несколькими молодыми и много работавшими терапевтами, никакого облегчения симптомов пациенты не испытывали. Когда наконец терапевт, получивший некоторые сведения в области трансакционного анализа, попытался сломать эту рутину, вышестоящие руководители упрекнули его в том, что он проводит «терапию в группе», а не «групповую терапию» (как они выразились). Трудность разъяснилась, по крайней мере в сознании терапевта, как только он ответил на критически важный вопрос: «Ты здесь для того, чтобы проявить свою приверженность системе институциональных, общепризнанных ритуалов или для того, чтобы использовать свои знания для лечения пациентов?»

Группа I типа — наиболее банальная из всех лечебных групп, часто упоминаемая в литературе, и именно этот тип обычно оказывается на лентах звукозаписи как наиболее «безопасный» для терапевта или «исследователя». Часто в ходе обсуждения пациенты предоставляют интересный «материал», который терапевт может приспособить к своей концепции групповой терапии — к собственному удовлетворению и в назидание пациентам, но при этом не вызывая никаких заметных динамических изменений или существенных перемен в деятельности группы. Уровень посещаемости и отсева в таких группах определяется степенью гибкости пациентов в переключении с одного состояния Эго на другое в дискуссиях. Если пациенты настаивают на том, что обсуждение должно вестись на рациональном Взрослом уровне, всякий, кто начинает морализировать и проявлять Родительский подход, почувствует себя нежелательным и может больше не прийти на занятия; аналогично пациент, который вносит игривую Детскую ноту, может встретиться с осуждением за свою «незрелость». Однако если постоянные члены группы обладают большей гибкостью, они могут выносить некоторые перемены в состояниях Эго, так что новые члены могут в группе и оставаться.

Группы I типа безвредны для пациентов, не страдающих серьезными прогрессирующими нарушениями, и могут длительное время поддерживать у них первоначальное состояние без заметных ухудшений; к тому же это всегда удобный источник «материала» для больничных конференций и «безопасных» исследовательских проектов. Однако если терапевт хочет достичь большего, он избавит самого себя и пациентов от пятнадцати лет фрустрации и самообмана, переключившись, как только пациенты будут в состоянии это перенести, на какой-либо другой род деятельности. В зависимости от его опыта и мастерства, на это потребуется от десяти минут до десяти недель. Парадоксально, но эффективность таких переходов зависит в основном от готовности не пациентов, а самого терапевта, и его уверенность зависит от того, насколько сильно на него влияет способность к созданию тщательно спланированных терапевтических программ.