Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облекают в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагностическую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпретацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследования, построенной по типу “дерева решений”, где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позволяет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически исследовать ключевые симптомы один за другим. Данные, полученные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.

НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА СТРУКТУРНОГО ИНТЕРВЬЮ

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это”. Если интервью происходит во время консультации в госпитале, в контексте научного исследования или же когда терапевт располагает дополнительной информацией из других источников, он может добавить к вводным вопросам что-нибудь вроде: “Я уже имел возможность кое-что узнать о ваших трудностях, но мне очень хочется услышать непосредственно от вас, как вы сами смотрите на все это”; или: “Я хочу сказать вам, что, хотя у меня будет возможность узнать о ваших проблемах от персонала [или от того, кто направил вас на консультацию и т. д.], в настоящий момент я ничего о вас не знаю”.

Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих симптомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереальны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Таким образом, все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты же с нарушениями в сфере ощущений (сниженное внимание, нарушенные ориентация, сознание, понимание, способность к суждениям) могут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта (в частности, с ограниченными возможностями абстрактного мышления), то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а, может быть, вызывает слишком тяжелые переживания. Если пациент не осознает того, что ему трудно следовать за вопросами терапевта, стоит повторить вопросы, несколько видоизменив слова, и посмотреть, стали ли они понятнее. Если пациент все еще испытывает трудности в понимании предложенных вопросов, надо исследовать природу этих трудностей. Таким образом, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же из серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или с серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом для того, чтобы выразить свою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы – и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, его уклончивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хронической недостаточности памяти и интеллекта? И тут снова тактичное прояснение, исследование возникающей трудности в ответе вместе с пациентом (конфронтация), гибкое исследование причин данной трудности в общении (интерпретация) могут помочь нам сфокусировать внимание на тех или иных ключевых симптомах, что сразу дает возможность подойти к описательным и структурным характеристикам пациента.

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, давая цельную картину своих главных симптомов, которые заставили его к нам обратиться, а также описание других проблем и трудностей, то терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. Он, например, может попросить подробнее описать какие-то аспекты симптомов, может спросить, когда эти симптомы появились и как они развивались, какие еще явления связаны с ними. Так терапевт собирает полную информацию о невротических симптомах и одновременно косвенным образом убеждается в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, нет серьезного снижения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт должен сфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).