Либертарианство за один урок

Открытый доступ к медицинской профессии новых практикующих медиков заставил давно обосновавшихся врачей создать Американскую Медицинскую Ассоциацию (АМА). С появлением АМА стало ясно, что первоочередной целью этой организации является ограничение количества практиков ради сохранения экономических позиций её членов. Её цель: ограничить число докторов так, чтобы каждый работающий врач делал больше денег.

АМА вполне добилась успеха. В начале ХХ в. АМА взялась за контролирование медицинских училищ, утверждая или отвергая их учебные программы. Многим существовавшим училищам приходилось закрываться из-за отказа в утверждении. Закрылись почти все медицинские училища для чернокожих. В конце концов, для врачей-аспирантов в училищах осталось гораздо меньше свободных мест.

План АМА не мог удаться без государственной поддержки, поэтому Ассоциация искала её у правительств штатов. Правительства штатов вступили в сотрудничество, проводя законы, требующие для ведения медицинской практики удостоверений об окончании утверждённых АМА училищ. Так родилось медицинское лицензирование.

Монополисты от медицины маскировали свои истинные намерения языком общественных интересов. «Мы должны защитить несведущее общество от знахарей и шарлатанов, не имеющих надлежащей медицинской подготовки и чувства этики» — утверждали они. Государственная медицинская бюрократия выдвигала тот же аргумент. Это просто ложь. Медицинское лицензирование имеет мало общего с качественным здравоохранением. Зато оно имеет много общего с ограничениями и контролем за теми, кто предлагает консультации и помощь в отношении здоровья.

Конгресс создал Комитет по продовольствию и лекарствам (КПЛ) в 1906 году после сенсационных разоблачений, связанных с санитарными вопросами в мясной промышленности. При выдаче разрешения на продажу фармацевтических средств КПЛ до 1962 г. требовал лишь, чтобы они были безопасны. С 1962 г. КПЛ стал требовать испытаний их безопасности и эффективности при специфическом назначении.

Проведение в жизнь правил КПЛ 1962 года вызвало увеличение заболеваемости и сотни тысяч преждевременных смертей, а также рост издержек. По оценке Института Катона в среднем на утверждение нового лекарства в КПЛ уходит около 15 лет. По оценке Института политики и инноваций на вывод нового лекарства на рынок в среднем тратится $880 млн. В результате, множество жизненно важных лекарств, многие из которых уже давно разрешены в других странах, недоступны американцам. Наиболее известен пример с бета-блокаторами. По оценке доктора Луиса Лазаньи, директора Центра исследования развития лекарств Института Тафта, семилетняя задержка утверждения этого лекарства для сердечных больных привела к преждевременной смерти 119 000 человек.

Кризис со СПИДом высветил те препятствия для здравоохранения, которые создает КПЛ. Активисты борьбы со СПИДом открыто ввозят в страну неутверждённые средства для его лечения, чтобы спасти умирающих жертв этой болезни, и продемонстрировать абсурдность запрещения доступных путей лечения больных, которые в противном случае будут обречены. Их активность побудила КПЛ ускорить некоторые из своих процедур в надежде на открытие средства против СПИДа. Однако не существует никаких логических обоснований для отказа больным, страдающим любым другим недугом, в праве самим решать вопросы своего лечения.

Все мы хотим, чтобы медики, занимающиеся нашим лечением, были хорошо подготовлены и компетентны. Мы хотим, чтобы наша медицина была честна и эффективна. Нам нужна информация о медицинских профессионалах и о медикаментах, которые мы приобретаем, для того, чтобы принимать продуманные решения о лечении. Вот в чем состоит общественный интерес.

Государственная лицензия не удостоверяет компетентность врача. Если бы удостоверяла, то не было бы медицинских ошибок и последующих судов. В большинстве штатов лицензирование введено лишь для врачей общей практики. Большинство специализированных врачей — хирурги, гинекологи, анестезиологи и другие — экзаменуются и сертифицируются решением комиссии практикующих врачей, а не правительственных бюрократов. Когда нам требуется лечение, мы полагаемся на советы родственников, друзей или других врачей, которым мы доверяем. Государственная лицензия ничего не дает нам кроме ложного чувства безопасности.

Подобным же образом нет необходимости и в КПЛ как в поставщике медицинской информации. На американском рынке есть множество частных предприятий, которые предоставляют информацию потребителям. Лаборатории страховых компаний испытывают и сертифицируют электрические приборы. Американское общество по испытаниям материалов проверяет и устанавливает стандарты для тысяч материалов, применяемых в промышленности. Союз потребителей публикует «Потребительские обзоры», популярный иллюстрированный журнал, освещающий тестирование сотен продуктов. Если правительство покинет сферу медицины, то существующий информационный бизнес с удовольствием расширится и станет предоставлять потребителям необходимые данные о медицине. Всё, что вам и мне нужно делать, это быть разборчивыми пациентами и с умом пользоваться имеющейся информацией.

«Медицинское страхование» — это неправильный термин. Сравните его со страхованием автомашины. Когда страхуют автомобиль, владелец сам платит за повседневную эксплуатацию машины, а страхование, вступает в силу только при событиях, связанных со специфическим риском, таких как авария или угон. Большинство медицинских страховок, обычно предлагаемых в качестве льгот при трудоустройстве, лучше назвать предоплатой любых медицинских расходов. В большинстве случаев больные платят очень мало или совсем ничего из своего кармана за лечение, визиты к врачам или госпитализацию. Как правило, страховая компания почти целиком оплачивает счета доктора или больницы.

Эта система ведет к повышению издержек. Тот, кто почти ничего не платит из своего кармана за медицинское внимание, будет стремиться приобрести его больше, чем, если бы он выплачивал полную стоимость, или хотя бы его существенную долю. Таким образом, эта система подталкивает пациентов к излишнему использованию медицинских услуг, а у врачей отбирает стимулы к снижению издержек. Еще раз обратимся к автомобильному страхованию. Если бы страховая компания оплачивала всю стоимость текущего обслуживания, стали бы вы искать, где дешевле поменять масло, стеклоочистители или шины?

Страховая система также устраняет всякую возможность переговоров между врачом и пациентом о цене той или иной консультации или процедуры. В самом деле, многие врачи и пациенты этого просто не знают или им все равно. Они полагаются на страховую компанию (или государственную систему здравоохранения), чтобы те все решили и сказали им. Любопытно, что когда медицинские процедуры не являются обязательными и не покрываются страховкой, например, пластическая хирургия, пациент и врач действительно договариваются о цене процедуру ещё до того как к ним приступить.

Миллионы людей не имеют никакой медицинской страховки. Значительную роль тут играет федеральная налоговая система. Оплачиваемое работодателем медицинское страхование является для него налоговым вычетом, но не облагается налогом как доход работника. Страховка, приобретаемая человеком независимо, или владельцам собственного дела, наоборот подлежит налогообложению. Если они меняют работу или их увольняют, то они теряют свою страховку. Многие другие благоразумно отказываются от приобретения медицинской страховки в виду ее дороговизны, и, в частности, если эти расходы не могут быть заявлены для налогового вычета.

Пока существуют федеральные подоходные налоги, любое приобретение медицинской страховки должно иметь статус налогового вычета. Это предоставило бы безработным или владельцам собственного дела такие же налоговые льготы, какие получают служащие, чью страховку оплачивает работодатель (безработные должны иметь право заявить вычет впоследствии при появлении постоянного дохода). К тому же, любая прямая оплата медицинских расходов должна также вычитаться из налогов.