Вопросы врачебной деонтологии

К. Маркс и Ф. Энгельс писали о том, что в условиях капитализма «буржуазия лишила священного ореола все роды деятельности, которые до тех пор считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врача, юриста, священника, поэта, человека науки она превратила в своих платных наемных работников» (Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения, т. 4, изд. 2-е, с. 427.). Но врач, вместе с тем, нередко становится и торгашом. Как указывает видный австралийский ученый Тендлер, в экономических условиях буржуазного общества врач является маленьким предпринимателем, который торгует здоровьем доверившихся ему больных. Частнопрактикующая медицина становится одним из самых доходных видов бизнеса. Ассоциация медиков в США опросила 694 студентов-медиков. Им был задан вопрос: что явилось основной причиной вашего выбора медицины как профессии? 56% опрошенных ответили: «Деньги» или «Положение» (Наука и жизнь 1969 № 2 с. 87). Шильдер писал в «Медицинской психологии», что во взаимоотношениях врача и больного, «несомненно, играет большую роль психология денег».

В капиталистических странах, как известно, психоанализ стал широко используемым методом лечения многих заболеваний. Проводится он обычно на протяжении ряда лет за немалую плату. Естественно, что у психоаналитиков развивается стремление приобрести наиболее состоятельных пациентов. Подобная «рента» врача ни в какой мере не способствует его гуманности, человечности, любви к своей профессии, а порождает зачастую алчность, погоню за высоким гонораром. Немало в нашей и зарубежной печати приводилось иллюстраций, когда домашние врачи или врачи психоаналитики разоряли семью заболевшего.

По данным, приведенным Б. Я. Смулевичем, крупные фирмы США приглашают врачей в свои компании для того, чтобы они проявляли «нужную заботу» о «моральном состоянии» рабочих и служащих, чтобы они оказывали влияние на их взгляды. Если врач отказывается от выполнения этих обязанностей, его увольняют. Там же на ряде заводов и фабрик (в особенности в химической промышленности), работая во вредных для здоровья цехах, рабочие тяжело заболевают, многие умирают, и, тем не менее, не используются все современные средства, предотвращающие интоксикации, профзаболевания и прогрессирование таких болезней, как туберкулез, энцефалиты, расстройства кровообращения различного характера и др. Многие врачи в капиталистических странах, понимая пагубное влияние на здоровье рабочих неблагоприятных условий их труда, не занимаются, однако, профилактикой и ранним лечением из-за страха утратить свое положение. В 1969 году в США опубликована книга социолога М.Л.Гросса «Доктора». В ней обсуждаются недостатки подготовки врачей в американских медицинских колледжах и говорится о случаях возбуждения судебных дел в связи с неквалифицированным лечением больных. Объясняется это также и тем, что врачи уделяют мало времени больному в погоне за наживой. Автор подсчитал, что у врача в среднем 30—40 тысяч долларов в год чистого дохода. Он как искусный бизнесмен за 8 минут берет плату от 5 до 15 долларов (Наука и жизнь 1969 № 2 с. 86).

Стоимость медицинского обслуживания в США ежегодно возрастает на 18%. В частности, осмотр терапевтом обходится больному в 10 долларов, клинический анализ крови — от 10 до 25 долларов, один день пребывания в больнице — около 100 долларов и т. д. В ряде капиталистических стран имеются великолепно оборудованные лечебные учреждения, но лечение в них доступно лишь хорошо обеспеченным людям. И в то же время Ф.Дж.Кук показывает по материалам школы общественного здравоохранения и административной медицины при Колумбийском университете, что в больницах Нью-Йорка из-за неверного диагноза 43% больных получили неправильную терапию (Кук Ф.Дж. Заговор против пациента. Пер. с англ. М.1972). Врачебные ошибки тяжело переживаются врачами. Они объясняются многими не только несовершенством медицинской науки, но порой небрежностью ее представителей. Конечно, в западных странах имеется немало высококвалифицированных, честных и преданных своему долгу врачей. Но они не являются типичными фигурами.

Иные, чистые и благородные традиции сложились в отечественной медицине. Н.И.Пирогов посвятил специальный труд анализу своих ошибок: «Я хочу осуществить заветную мечту: путем правдивого, открытого признания своих ошибок избавить своих учеников и начинающих врачей от их повторения», — писал он в 1865 году (Анналы клин. хирургии 1865). Видный хирург П. А. Куприянов сказал однажды, что и «сотни спасенных жизней не заглушат горечи одной потери». Известно, что в 1886 году профессор С. П. Коломнин застрелился после того, как погибла больная на операционном столе. Выдающийся терапевт Б.Е.Вотчал с горечью поведал об одном своем промахе, допущенном в молодости при обходе. Во время обхода ассистент доложил ему о предстоящей выписке больного, перенесшего тяжелый инфаркт. Но Б.Е.Вотчал, осмотрев больного, сказал, что его надо задержать из-за тонов сердца. В ту же ночь больной умер от повторного инфаркта, а на утро другой пациент, находившийся в этой палате, расска­зал, что умерший после обхода был очень расстроен и сказал: «Когда я сам чувствовал, что умираю, прихо­дил Борис Евгеньевич, и ему всегда нравились тоны моего сердца. Если сейчас даже ему они не нравятся— мои дела плохи». По этому поводу Б.Е.Вотчал писал: «Несмотря на то, что, вероятнее всего, речь идет о простом совпадении, этот случай я все-таки не могу забыть на протяжении 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, с какой осторож­ностью приходится применять у постели тяжелого больного, этой «эоловой арфы», каждое слово, этот чрезвычайный раздражитель» (Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М. 1972, с.82).

Современная медицина требует, чтобы врач был широко образованным человеком с высоким культурным уровнем и с диапазоном знаний, выходящим за пределы его специальности. Врач-терапевт, хирург, гинеколог, эндокринолог, педиатр и др. должен владеть определенными знаниями в области неврологии, психиатрии и пограничных состояний — неврозов и неврозоподобных состояний. В такой же мере невро­патолог, психиатр должны изучать различные разделы клиники внутренних болезней, эндокринологии и др. В повседневной практической деятельности врачи всех почти специальностей нередко встречаются с висцеральными расстройствами невротического генеза. Не столь уж редко у больных, попадающих в терапевтические стационары для ургентной помощи с такими диагнозами, как «стенокардия», «ишемическая болезнь» или «инфаркт миокарда», в дальнейшем обнаруживаются лишь внешне сходные с сердечными болезнями невротические состояния (неврастения, истерический, ипохондрический невроз, невроз навязчивых состоя­ний с «кардиофобией», «кардиосенестопатией» и др.).

Древние китайские мудрецы говорили о том, что знания, которые не усовершенствуются, не используются, убывают с каждым днем. Польский ученый-врач Т.Келановски (1968) пишет, что врача, который не заглядывает в книгу, следует остерегаться больше болезни.

Одной из важнейших задач в подготовке и усовершенствовании врача любого профиля, помимо приобретения и накопления опыта и знаний по своей специальности, является воспитание его клинического мышления. Е.И.Лихтенштейн (1974) справедливо подчеркивает, что мыслить клинически — это рассматривать больного, учитывая всю его жизнь: необходимо установить причины и обстоятельства, которые способствовали возникновению и развитию болезни. Затем следует проанализировать, синтезировать все эти данные на основании своих знаний и опыта и сделать обобщающее заключение. Одновременно с этим автор предостерегает против излишней самоуверенности в суждении, небрежности при обследовании, что обычно приводит к необоснованным выводам. Врач должен владеть диалектическим мышлением. Особенно опасны трафаретность и предвзятость, когда патогенетически не связанные между собой симптомы искусственно подгоняются под наиболее импонирующий диагноз. Особенно важно в профессии врача умение наблюдать. У писателя-врача Конан Дойля прототипом знаменитого Шерлока Холмса являлся главный хирург королевской лечебницы в Эдинбурге — Джозеф Белл, который учил студентов не только искусству врачевания, но и наблюдательности. «Большинство людей смотрит, но не наблюдает. А ведь стоит только хорошенько вглядеться, и по лицу человека можно узнать его национальность, по рукам — профессию, а все остальное по походке, манерам или, скажем, по висящим на костюме ниткам. Внимательный врач может почти безошибочно предсказать, на что через минуту будет жаловаться словоохотливая пациентка» (Живой Шерлок Холмс. Огонек 1968 № 5 с.15).