Вопросы врачебной деонтологии

В большинстве западных стран мира диагноз рака не скрывается от больного. Результаты больших социологических обследований раковых больных в Англии и Финляндии показывают, что в курабельных случаях можно говорить правду о болезни. Сообщая правду о диагнозе, врач должен учесть материальное состояние больного и его семьи, их возможные источ­ники для оплаты расходов на лечение. Wilders полагает, что верующим больным надо заранее говорить правду о болезни. В иностранной литературе можно прочесть о том, что надо управлять беседой и не дать втянуть себя в неосторожный разговор, и врач должен быть довольным, если больной говорит: «Доктора могут ошибаться». Следует подчеркнуть, что в западных странах за этот деонтологический сервис в онкологии надо платить, но это доступно далеко не каждому больному. Б.Е.Петерсон (1974) в дискуссионной статье обсуждает индивидуальные деонтологические подходы врача к онкологическим больным. Они варьируют и зависят от состояния больного: приступает ли он к работе, переходит на инвалидность или же нуждается в длительном лечении в случае инкурабельного заболевания. Подчеркивается, что врачу нужно думать о судьбе конкретного больного, а не о собственном престиже. Поэтому важно соблюдать врачебную тайну и больным с запущенным онкологическим заболеванием и плохим» или сомнительным прогнозом не сообщать истинного диагноза. Линия поведения врача определяется стадией болезни. Автор не считает необходимым во всех случаях сообщать родственникам данных о заболевании (диагноз, лечение, прогноз), больной же должен быть «заражен оптимизмом». Будучи уверенным в успехе лечения, врач может не скры­вать истинный диагноз. Как указывает автор, лучшей пропагандой успеха онкологии является демонстрация излеченных онкологических больных. Очень важно использование психотерапии с внушениями о необходимости лечения, целесообразности оперативного вмешательства (например, в случаях рака легкого, где часто больные отказываются от лечения).

Врачебная тайна — этическая норма поведения врача и должна она им соблюдаться неукоснительно. Огромное большинство врачей и средних медработников свято соблюдают эти требования, но в отдельных случаях еще наблюдается разглашение врачебной тайны.

Касаясь вопросов о мерах по сохранению врачебной тайны, нельзя не коснуться деонтологических аспектов операции искусственного аборта. При аборте по существующему положению женщинам, имеющим заработную плату выше установленного минимума, больничный лист не выдается, а выдается справка с указанием диагноза для освобождения от работы. Нередко это служит источником серьезных переживаний, а стремление избежать гласности способствует криминальным абортам. Учитывая, что в последние годы все чаще в больничных листах указывается зашифрованный диагноз при разных заболеваниях, на наш взгляд, это особенно - актуально в акушерско-гинекологической практике. Разглашение врачебной тайны, связанной с сексуальными сторонами жизни женщины, да и мужчины, оказывает особенно травмирующее воздействие.

В небольших городах, селах, коллективах разглашение врачебной тайны приводит к особенно неприятным последствиям и конфликтам. При этом в конфликтную ситуацию вовлекается определенный круг лиц, который может с катастрофической быстротой расширяться, втягивая с целью «выяснения» все новых людей.

Подобная ситуация, например, сложилась в прежние годы в одном из санаториев Железноводска. Там нередко лечились крупные ученые, актеры, музыканты, писатели. Совершенно естественно, что при исследовании желудочного сока, мочи, крови и др. у этих лиц нередко обнаруживались те или иные патологические изменения. Нашлась там врач, любившая «козырять», тем, что она близко познакомилась и исследует талантливых людей. Тут же сообщалось сотрудникам санатория и знакомым, что у такого-то музыканта обнаружены глисты, у такого-то режиссера сахар в моче, а у видного ученого — полная ахилия и т.д. и т.п. Эта «безобидная», на первый взгляд, «откровенность» врача привела к большим неприятностям и конфликтной обстановке в санатории, создавшейся в результате справедливого возмущения ряда больных.

Наблюдалось немало случаев тяжелых реактивных состояний, развившихся у больных после разглашения врачом таких, например, фактов, что у одного «нет ни одного зуба» — «он носит два протеза», у другой удалена молочная железа, у третьей «экстирпирована матка» и т. п. Работая в эндокринологической клинике, мы бывали свидетелями депрессивных реакций у больных, страдающих сахарным диабетом и считавших нужным скрывать это от окружающих. Многие больные, находившиеся в прошлом в психиатрической больнице и возвратившиеся на работу, скрывают этот факт. Между тем довольно часто это предается гласности, не рассматривается как «врачебная тайна».

Имеется немало и других примеров несоблюдения врачами одного из важнейших деонтологических принципов — врачебной тайны. Можно думать, что в самое ближайшее время каждый врач в своей повседневной практической деятельности будет сознавать, что боль­ной доверил ему самое сокровенное, интимное, важное, что необходимо бережно охранять.

Этому должны способствовать решения, принятые в январе 1977 года министром здравоохранения СССР академиком Б. В. Петровским и изложенные в его специальном письме - «О мерах по сохранению медицинскими работниками врачебной тайны», привлекшим внимание к этому вопросу органов здравоохранения и профсоюзные организации. В письме предлагается максимально сузить круг лиц, допущенных к работе с больничными листами, и повысить ответственность за сохранение тайны диагноза заболевания, указанного в больничном листе. Рекомендовано максимально сократить число лиц, допущенных к работе с медицинской документацией (история болезни, амбулаторная карта, больничный лист и т.д.), и усилить контроль за сохранностью медицинской документации. Такая постановка вопроса является очень своевременной.

Взаимоотношения с коллегами. На страницах «Медицинской газеты» не раз обсуждались вопросы о культуре врача, его взаимоотношениях с коллегами, со средним и младшим медицинским персоналом, с больными. Бывают и теперь случаи зазнайства, бестактного и грубого поведения, требований особой субординации, «почета» и т. п. Вот почему вопросы морального облика врача, профессиональной этики, отношений врачей между собой, взаимоотношений между медиками учителями и учениками, отдельными сотрудниками научно-исследовательских институтов, кафедр, клиник и т. д. — очень важные вопросы. Но часто ли задумываются над ними те врачи, которые подчас сами являются источниками ненужных переживаний и страданий своих коллег?

А.П.Чехов в рассказе «Интриги» описал моральный облик и жизнь врача Шелестова, считающего, что всюду его преследуют интриги. Его поведение должны обсуждать на заседании врачебного общества. Его обвиняют в некорректном поведении на консилиумах, в том, что он возвышает голос и обрывает коллег, что однажды в присутствии врачей и родных, спросил у больного: «Какой это дурак прописал вам опиум?» К сожалению, в наши дни еще сохранились такие «Шелестовы». Они чванливы и переполнены собой, всюду и везде прославляют себя, подчеркивая свой особенный опыт и знания, и тут же дают убийственную характеристику своим коллегам, обвиняя их в ошибках и низкой квалификации.

Имея в виду подобные случаи, один из немецких авторов сказал: «Коллега — это тот человек, которого ты терпеть не можешь».

В этом контексте нельзя не вспомнить весьма неблаговидную историю, происшедшую лет десять назад в Ростовском н/Д медицинском институте, касающуюся создавшихся взаимоотношений между заведующим кафедрой хирургии профессором 3.И.Карташевым и П.Коваленко, его бывшим аспирантом, ставшим ректором этого же института и в дальнейшем профессором. П. Коваленко был любимым учеником профессора 3.И.Карташева. Он возлагал на него большие надежды и на протяжении ряда лет помогал в его профессиональном и научном росте. Когда же ученик достиг желаемых знаний и ученых степеней, он начал целую серию интриг. Оклеветав своего учителя, он добился лишения его звания профессора и снятия его с работы. Правда и справедливость в конце концов восторжествовали: П.Коваленко был снят с должности ректора института, но профессор 3. И. Карташев заплатил за все дорогой ценой — инфарктом миокарда. Встречаются еще единичные случаи «подсиживания» одного врача другим. Специалисты одного профиля дискредитируют друг друга среди коллег и больных, распространяясь о «врачебных ошибках», «слабых лекциях» и прочих «недостатках» своих товарищей по профессии без оснований на это. Иногда больные с возмущением рассказывают о том, в каких неблаговидных выражениях один врач отзывается о другом. Порой такое злословие облекается в форму «борьбы» отдельных авторитетов, борьбы разных направлений, школ и проч.