О мышлении в медицине

Все проблемы социальной гигиены и здравоохранения, разумеется, касаются всего населения и прежде всего семьи. Все, что лежит в рамках семьи, имеет значение для социальной гигиены. Насущным вопросом нашего времени является проблема работающей женщины, во всяком случае в странах Западной Европы, хотя следует сказать, что женщины всегда работали уже с давнего времени и помногу; особенно тяжелую работу несут они в сельском хозяйстве. Но форма и характер работы в настоящее время существенно изменились по меньшей мере для большей части населения.

Если говорить об одинаковой работе женщины и мужчины, то все–таки следует соблюдать некоторые основные правила, связанные уже с физиологией. Этого требует ритм женского организма и материнства; кроме того, речь идет не только о физиологии, но и о психике женщины, о ее нервной лабильности и чувствительности. Со всем этим связано наблюдающееся в цивилизованных странах увеличение частоты преждевременных родов, ставшее проблемой: число детей, весящих при рождении меньше 2 кг, значительно увеличилось. Это связывают с работой женщины вне ее дома и с сотрясениями ее организма во время дальних поездок на работу и с работы.

Все проблемы, возникающие в семье, относятся к социальной гигиене и профилактике. Они начинаются во время беременности, при рождении ребенка, во время кормления грудью, продолжаются в школьные годы, сопровождают взрослую женщину до самой старости. В течение этого времени требуется множество гигиенических мер, и все они должны оберегать здоровье, т. е. служить целям профилактики. В настоящее время к ним присоединился ряд задач. Нашей целью может быть одно: довести человека до самой границы его биологического возраста так, чтобы его к концу жизни не посетили ни болезни тела, ни болезни души и не лишили его радости жизни. Это, конечно, только программа на будущее, но мы должны приблизиться к ее осуществлению.

6. Перспективы

Если мы попытаемся рассмотреть изменения, которые происходили в истории медицины со времени ее возникновения, а в течение последних десятилетий приняли такие огромные размеры, что мы можем говорить о перемене в медицине, то мы должны будем признать, что в отношениях между врачом и его больным произошла перемена, которая должна была изменить ранее существовавшее положение. Наше время с его тенденцией к массовости изменило также и отношение между врачом и больным. Раньше эти отношения были вполне индивидуальными. Врач, занимавшийся практикой уже в течение ряда лет, хорошо знал людей, прибегавших к его помощи, и часто еще с детства знал, какие болезни они перенесли в прошлом, их конституцию, а также и материальные и иные обстоятельства в семье, и между ним и его больным уже давно установились связи и взаимное доверие. Каждый член семьи больного знал, что он может обратиться к этому врачу не только по поводу физического недуга, но и в случае душевных волнений.

Когда в цивилизованных странах было введено социальное страхование, эти отношения доверия еще сохранялись в течение некоторого времени, но затем положение постепенно изменилось, и теперь в большинстве стран застрахованный больной, который может выбирать среди своих врачей, и кассовый врач, который получает талон от каждого больного, являются партнерами, которым едва ли предоставлена возможность хотеть большего или предложить больше того, что требуется в момент консультации. Это, разумеется, нежелательное положение. Больному врач нужен не только ввиду его знаний и умения, но ввиду его человечности и человеколюбия. Уже слово врача является лекарством, и врач, не обладающий такими качествами, не может быть хорошим врачом.

В исчезновении этого взаимного доверия между врачом и больным частично виновата специализация. В большом проценте случаев врач направляет больного к специалисту, который, естественно, не может создать атмосферу доверия, какую ранее создавал домашний врач. Времена изменились, а вместе с этим должны были измениться также и отношения, связанные с деятельностью врача. Внедрение техники в медицину, тенденция к уравниванию, принцип массовости изменили облик врача и больного, а так как мы все еще можем сравнивать с недавным прошлым, то возникла неудовлетворенность нынешним положением в области врачевания.

Главным препятствием, конечно, является перегрузка врача. Кассовый врач, ежедневно принимая по 50— 60 больных, не может уделить каждому из них нужное время и вступить с ним в плодотворную беседу или хотя бы объяснить ему суть дела и указать на неразумность или на неисполнимость многих из его требований. Поэтому будет напрасной и борьба, которую врач должен вести против чрезмерного приема лекарств, так как у врача нет времени сказать все, что нужно. К сожалению, в эпоху, когда в медицине были достигнуты такие большие успехи на пользу больному, многие люди не проявили понимания смысла терапии и того пути, на который врач должен вступить в интересах больного. Поэтому мы видим также и рост знахарства и шарлатанства.

В настоящее время значительная часть больных, впервые обращающихся к врачу, отягощена психически и поэтому требует психотерапевтического подхода к своим жалобам. Но именно это занимает особенно много времени и поэтому обременительно для кассового врача; с другой стороны, этого недостаточно, чтобы направить больного к специалисту. Поэтому так много таких больных практически остается без лечения, пока у них не появятся ясные соматические расстройства, например жалобы со стороны сердца ангинозного характера, которые было бы возможно предотвратить при условии своевременного психотерапевтического вмешательства.

Больной, однако, часто не хочет даже слушать ничего из того, что врач говорит ему. Он совершенно не хочет изменить что–либо в своих привычках — ни вести более размеренную жизнь, ни ограничить курение и притом несмотря на настоятельные советы врача. Поэтому мы видим много случаев сердечных инфарктов, возникающих во время или вскоре после отпуска, так как в настоящее время отпуск не сопровождается отдыхом. Врач видит все это, но не может с этим бороться, так как в большинстве случаев его связи с больным ослабели. Поэтому врачу нашего времени приходится труднее, чем было раньше, если он хочет одновременно быть и философом в духе Гиппократа. Границы возможностей врача всегда были стеснительны для него. Как врач он охвачен сильнейшим желанием помогать и видит, что он этого не может, так как в медицине еще много пробелов, а больной, даже если за себя боится, мало ему помогает.

Но мы знаем также, что таких врачей становится все меньше и меньше. Высшая школа, вероятно, тоже виновата в этом. В небольших университетах положение, возможно, лучше, но в больших университетах со множеством студентов именно первые семестры часто оказывают на будущих медиков неблагоприятное влияние; они часто отнимают у них идеализм, подавляют в них воодушевление к их будущей профессии, а ведь его надо испытывать и сохранить, если хочешь быть врачом.

Молодой студент впервые на деле сталкивается с медициной на лекциях по анатомии и при работе на трупах. Некоторые анатомы излагали этот, конечно, сухой предмет увлекательно. Таков был Hyrtl, его учебник интересен и в наше время. А как скучно большинство профессоров излагает сегодня учение о строении человеческого тела! На лекциях, которые должны быть началом врачебной деятельности, определяется судьба будущего врача. Но никто из лиц, утверждающих профессора, не спрашивает, является ли кандидат также и хорошим преподавателем; от него только требуются специальные знания, а ими, он, конечно, располагает.

В больших университетах создать контакт между профессором и учащимся, конечно, трудно, но это было бы очень важно. Читающий лекцию должен стараться разъяснить студенту сущность врачебной деятельности и прививать ему идеализм, которого профессия врача безусловно требует. Многие врачи на протяжении многих лет страдают от того, что они не нашли того, чего искали и что их побудило обратиться к изучению медицины. Они от этого буквально страдают, но, наконец, находят свой путь; поэтому старые врачи бывают удовлетворены своей профессией только тогда, когда они сами создали ее для себя.